LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Dokter Pembimbing : dr. Bambang Hadi Baroto, Sp.A Tanda TanganNama : Norlida Binti Mohd JamilNIM : 112013168 ..KJJ

IDENTITAS PASIENNama : An. MNUmur : 2 tahun Jenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Gamblakan Atas 324, Kelurahan Suryatmajan, YogyakartaSuku Bangsa : JawaAgama : Islam

ANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 27 April 2015, pukul 0930 WIB.

Keluhan Utama : Kejang 3 jam SMRSKeluhan Tambahan : Demam dan batuk pilek sejak 2 hari SMRS. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang dengan keluhan kejang 3 jam SMRS. Kejang hanya satu kali dengan durasi kurang dari 5 menit, kejang pada seluruh tubuh serta mata pasien mendelik keatas. Sepanjang kejang tidak terjadinya penurunan kesadaran. 2 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi. Demam dirasakan meningkat saat sore menjelang malam hari. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas (sanmol) tetapi tidak ada perbaikan. Pasien juga turut mengalami batuk pilek. Pasien tidak mengeluhkan mual muntah namun nafsu makannya menurun. BAB dan BAK pasien normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat kejang demam sebelumnya (-) Riwayat trauma kepala dan epilepsi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :PenyakitYaTidakHubungan

Alergi-+-

Asma-+-

Tuberkulosis-+-

Artritis-+-

Kejang Demam-+-

Epilepsi-+-

Jantung-+-

Ginjal-+-

Lambung-+-

Hipertensi-+-

Diabetes Mellitus-+-

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kehamilan Perawatan Antenatal : TeraturPenyakit selama kehamilan : Tidak ada

KelahiranTempat kelahiran : PuskesmasDitolong oleh : BidanCara persalinan : NormalKomplikasi : Tidak adaMasa gestasi : 37 mingguKeadaan bayi Berat badan lahir : 3100 g Panjang badan lahir : 43 cm Lingkar kepala : - Menangis : Lansung menangis Sianosis : Tidak ada Ikterus : Tidak ada Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat ImunisasiVaksinDasar (Bulan)Ulangan (Bulan)

BCG0-

DPT2,4,618

Polio0,2,4,618

Campak9-

Hepatitis B0,1,6-

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap, booster sudah dilakukan.

Riwayat MakanASI : Sampai usia 1 tahunSusu formula : Usia 6 bulan sampai sekarangMakanan padat : 1 tahun - sekarang

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital : Suhu : 39,7oC, Nadi : 120 x/menit, Pernapasan : 28 x/menit

Data AntropometriBerat Badan : 10 kgTinggi Badan : -Lingkar Kepala : -Lingkar Dada : -Lingkar Lengan Atas : -

Pemeriksaan SistematisKepala Bentuk : NormocephaliRambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata : Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, RCL+/+, RCTL +/+, CA-/-, SI-/-Telinga : Normotia, sekret -/-, tidak ada tanda perdarahan Hidung : lapang, deviasi septum (-), concha hiperemis (-) Mulut : Bibir : tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis Lidah : tidak kotor Gigi : tidak ada karies Faring : Hiperemis (-) , uvula letak ditengah, Tonsil T1-T1 Leher : KGB tidak teraba membesarThoraxParu : Inspeksi : Normal, Simetris Palpasi : Dalam batas normal Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis (-) Palpasi : Ictus Cordis (-) Perkusi : Dalam batas normal Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : SupelPalpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : Shifting dullness (-)Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltikGenitalia eksterna : Laki-laki Ekstremitas : akral hangat, CRT >3 detik, edema (-) Kulit : Turgor kulit baikStatus Neurologis : Refleks fisiologi (+), reflex patologis (-), kaku kuduk (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMLaboratorium tanggal 27 April 2015 Leukosit : 15,950/uL Eritrosit : 6,15 x 106 /uL Hb : 12.3 g/dL Ht : 36,8 % Trombosit : 600,000 g/dLRESUMEAnak laki-laki berusia 2 tahun datang dengan keluhan kejang 3 jam SMRS. Kejang hanya satu kali dengan durasi kurang dari 5 menit, kejang pada seluruh tubuh serta mata pasien mendelik keatas. Sepanjang kejang tidak terjadinya penurunan kesadaran. 2 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi. Demam dirasakan meningkat saat sore menjelang malam hari. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas (sanmol) tetapi tidak ada perbaikan. Pasien juga turut mengalami batuk pilek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, suhu 39,7o, nadi 120 x/menit, pernapasan 28 x/menit dan berat badan 10 kg.Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit 15,950/uL, eritrosit 6,15 x 106 /uL, hemoglobin 12.3 g/dL , hematokrit 36,8 %, dan trombosit 600,000 g/dL.

DIAGNOSIS KERJAKejang demam sederhana

DIAGNOSIS BANDING Kejang demam kompleks Epilepsi Meningitis

PEMERIKSAAN ANJURAN EEG Pungsi Lumbal Lab darah elektrolit

PENATALAKSANAANNon-medikamentosa Observasi tanda-tanda vital Observasi kejang

Medikamentosa Antipiretik : Paracetamol 10-15 mg/kgBB 4 kali sehari Antikonvulsan : Diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB

PROGNOSISAd Vitam : dubia ad bonam Ad Functionam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

28 April 201529 April 201530 April 2015

SDemam (+), kejang (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK normalDemam (+), kejang (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK normalDemam (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK normal

0KU/ Kes : Tampak sakit ringan/ CMTTV : HR : 128 x/mnt RR : 28 x/mnt Suhu : 38 oC Kepala : NormocephaliMata : CA -/-, SI -/- THT : Faring hipermis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen : NT (-) Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) KU/ Kes : Tampak sakit ringan/CMTTV : HR : 120 x/mnt RR : 26 x/mnt Suhu : 37,7 oC Kepala : NormocephaliMata : CA -/-, SI -/- THT : Faring hipermis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen : NT (-) Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) KU/ Kes : Baik/CMTTV : HR : 114x/mnt RR : 26 x/mnt Suhu : 36,5 oC Kepala : NormocephaliMata : CA -/-, SI -/- THT : Faring hipermis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Cor : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen : NT (-) Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

AKejang Demam SederhanaKejang Demam SederhanaKejang Demam Sederhana

PIVFD RL makro 16 tpmPyrexin supp 100 mgIVFD RL makro 16 tpmPyrexin 5 cc/ 4 jamBLPL

7