LAPORAN KASUSINFARK MIOCARD AKUT

Pembimbing: dr. Ratna Dewi Sp.JP

Oleh:Mochamad Ihwanul Muslimin, S.ked

Keluhan utama

• Nyeri dada

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S• Umur : 57 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Status Marital : Menikah• Agama : Islam• Alamat : Tarik, Sidoarjo• Tanggal MRS : 04 Agustus 2015• Tanggal Periksa : 04 Agustus 2015

Riwayat penyakit sekarang

Pasien rujukan dari RS EMMA dengan diagnosa IMA. Pasien mengeluh nyeri dada kiri sejak jam 13.30 (± 5 jam yll), pasien mengeluh nyeri dada kiri sekitar 1 jam, nyeri terasa berat seperti tertindih benda berat, nyeri menjalar ke leher dan rahang atas, nyeri tidak bisa ditunjuk dengan jari. Keringat dingin (+), pusing (-), batuk (+), pilek (-), sesak (-), demam(-), mual(+), muntah(+), BAB/BAK(+) dbn, makan/minum (+) dbn.

Pada saat di IGD RSUD nyeri dada dan keluhan lain tidak ditemukan.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi (-) disangkal, baru punya HT sekitar 1 bulan tertinggi 170/? mmHg

• Riwayat Diabetes Melitus (-) • Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat asma (-)• Riwayat alergi disangkal

• Hipertensi (-)• Diabetes Melitus (-)RPK

• Merokok (-)• Alkohol (-)• Makanan berlemak (+)

Riwayat Kebiasaan

• Dapat obat dari RS EMMA (Clopidogrel, Aspilet, Fasorbit, Ketorolac, Ranitidin)

Riwayat Pengobatan

Pemeriksaan Fisik

• KU: Cukup• Kesadaran: Compos mentis• GCS: 456

• TD: 130/80 mmHg• N: 80 x/mnt• T : 37’C• RR: 20 x/mnt

Vital Sign

• A-/I-/C-/D-, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP(-).K/L

Pemeriksaan Fisik

• Thoraks :

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm lateral MCLs

Perkusi :

Batas kanan -> ICS 6, 2cm lateral parasternal line dextra.

Batas kiri -> ICS 6, 2 cm lateral midclavikular line sinistra.

Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, M (-), Gallop (-).

Pemeriksaan Fisik

• Thoraks :

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak nafas simetris, jejas (-).

Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba normal.

Perkusi : Sonor / sonor

Auskultasi : Vesikuler/Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-).

• Abdomen : Inspeksi : Datar, jejas (-).

Auskultasi : Bising usus (+) dbn.

Palpasi : Soepel, hepar/lien/ginjal ttb, nyeri tekan (-).

Perkusi : Meteorismus (-).

• Ekstremitas :

Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 04 Agustus 2015:• GDA : 221 mg/dl• Leukosit : 10000 /mm3

• Eritrosit : 4,87 juta (4-6 juta/mm3)• Hemoglobin : 14,6 (11-18 g/dl)• Hematokrit : 42 (35-60%)• Trombosit : 304000 (150-450 ribu/mm3)• UA-SD : 7,1 mg/dl• Ureum : 59 mg/dl• Creatinin : 1,0 mg/dl• SGOT : 41 u/l• SGPT : 60 u/l• Cholesterol total : 336 mg/dl• Triglyserida : 230 mg/dl

EKG (saat datang ke RS EMMA)

EKG (saat datang ke IGD)

EKG (saat di ICCU)

Foto Thoraks

Diagnosa & Planning Dx

• IMA dengan ST ElevasiDiagnosa

• EKG basal• Troponin I• SE• CK MB

Planning diagnosa

Planning Terapi

• Infus PZ life line• DC• Masuk ICCU persiapan pemberian trombolitik

FOLLOW UP

ICCU, 4 Agustus 2015S O A P

Pasien dalam keadaan sadar, keluhan (-)

KU: cukup

TD: 130/80 mmHg

N: 88 x/mnt, t:37’C

RR: 20 x/mnt

K/L : B/U simetris

a/i/c/d : -/-/-/-

P KGB: (-)

Tho:

P: ves/ ves, rh -/-, wh -/-

C: S1 S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Abd: Soepel, BU (+)

dbn, meteorismus (-) h/l

ttb

Ext : akral hangat +/+,

oedem -/-, crt < 2 dtk

IMA dengan

ST elevasi

18.50 Pembrian trombolitik19.00 Nadi tidak terabaGanbaran EKG VT → RJP → Asystole → adrenalin 1 amp + RJP → evaluasi (HR 0) → adrenalin 1 amp + RJP → evaluasi (HR 0) → adrenalin 1 amp + RJP → evaluasi (HR 0)

Sampai 5 siklus setiap 3 menit19.30 evaluasi (HR 0), mata midriasis max, EKG flat → pasien †

Tinjauan Pustaka

Penyakit Jantung dan pembuluh darah merupakan masalah kesehatan

masyarakat dan merupakan penyebab kematian tertinggi di Indonesia.

Survey Kesehatan Rumah Tangga Litbangkes Departemen Kesehatan RI;1980.

5.9 % 9.1 %

16 % 19 %

26.4 %

Etiologi

Aterosklerosis

• Emboi arteri koronaria• Anomali arteri koronaria kongenital• Spasme koronaria• Arteritis trauma• Gangguan hematologi• Penyakit inflamasis sistemik

Non aterosklerosis

Faktor Resiko

• Usia• Jenis kelamin• Ras• Riwayat keluarga

Tidak Dapat Diubah

• Kadar serum lipid• Hipertensi• Merokok• Gangguan toleransi glukosa• Diet yang tinggi lemak jenuh• Kolersterol• kalori

Dapat diubah

Komponen berperan thdp trombosis:• Dinding pembuluh darah• Aliran darah • Darah (trombosit, sistem koagulasi,

sistem fibrinolitik, antikoagulan)

Aterosklerosis pembentukan plak aterosklerotik akibat akumulasi bahan seperti makrofag yang mengandung :

Foam cellsLipid ekstraselular masifPlak fibrosa (sel otot polos dan kolagen)

Kelainan dari:

Lapisan endotel

Pembentukan foam cell & fatty streaks

Fibrous cups yang tipis

Plak yang penuh dengan aktivitas sel inflamasi

Plak rentan mengalami erosi, fisur,

rupture

trombosis

Manifestasi

• IMA biasanya didahului dengan serangan angina pectoris pada sekitar 50%

Sifat Nyeri Dada Angina

• Lokasi : – substernal, retrosternal dan perikordial

• Sifat nyeri : – rasa sakit seperti ditekan, terbakar, ditindih benda

berat, ditusuk, diperas, dan dipelintir

Sifat Nyeri Dada Angina

• Penjalaran : – lengan kiri, leher, rahang, bawah gigi,

punggung/interskapula, perut, ke lengan kanan

Sifat Nyeri Dada Angina

• Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat

• Gejala menyertai: – mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin,

cemas, dan lemas.

Pemeriksaan Penunjang

• Peningkatan nilai enzim dua kali lipat menunjukan adanya nekrosis jantung

CKMB • Meningkat : 3-12 jam• Elevasi puncak : 24 jam• Rentang normal : 48 – 72 jam

cTn I• Meningkat : 3-12 jam

•Elevasi puncak : 24 jam• Rentang normal : 5-10 hari

cTn T• Meningkat : 3-12 jam• Elevasi puncak : 12 jam – 2 hari• Rentang normal 5-14 hari

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan enzim jantung yg lain :– Mioglobin– Kreatinin Kinase– Lactic dehydrogenase (LDH)

• EKG

Diagnosis

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

EKG

10 MENIT !!

Time is muscle

Acute Coronary Syndromes

Gejala seperti iskemik atau infark

EMS assesment and care and Hospital preparation :• Monitoring, support ABC, mempersiapkan CPR dan defibrillation• Mempersiapkan Morfin, Oksigen, Nitroglycerin, Aspirin (jika diperlukan)• Pemasangan EKG, jika ST elevasa ST elevasi beri tahu kepada RS yang akan di tuju dan catat waktu

pertama kali mulai kontak medis. • Jika membutuhkan fibrinolisis, gunakan checklist fibrinolitik

Emergency (<10 menit)• Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen• IV access• Melakukan anamnesa singkat, riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik• Mengisi checklist fibrinolitik, mengecek

kontraindikasi dari fibrinolitik• Melakukak pemeriksaan marker cardiac,

electrolite, dan koagulasi• X-ray (<30 menit)

• Jika saturasi O2 < 94 %,berikan Oksigen 4L/menit

• Aspirin 160-325 mg (jika belum diberi)• Nitrogliserin sublingual / spray• Morfin IV (jika merasa masih tidak nyaman

dengan pemberian nitrogliserin)

Interpretasi EKG

STEMI: ST elevasi / LBBB

Resioko tinggi NSTEMI / UA:ST depresi, T-wave inversion Normal

Memulai terapiJangan memperlambat

reperfusi

Onset dari gejala ≤ 12 jam

Goal dari reperfusi : • Door-to-ballon (PCI) 90

menit• Door-to-needle (fibrinolysis)

30 menit

≤ 12 JAM

> 12 JAM

Elevasi troponin atau pd pasien dengan resiko tinggi• Refractory ischemic chest

discomfort• Recurrent/ persistent ST

deviation• Ventricular Tachycardia• Hemodynamic instability• Sign of heart failure

Memulai adjunctive treatment : • Nitroglycerin• Heparin (UFH/LMWH• Mempertimbangkan : PO B-Blocker• Mempertimbangkan : clopidogrel• Mempertimbangkan : Glikoprotein

Iib/IIIa inhibitor

EKG

LAD : Left Descending Artery, LCX (Left Circumflex), RCA (Right Coronary Artery, PL (Posterior Left Ventricular Artery, PDA (Posterior Descending Artery)

LAD : Left Descending Artery, LCX (Left Circumflex), RCA (Right Coronary Artery, PL (Posterior Left Ventricular Artery, PDA (Posterior Descending Artery)

ST elevasi di v1, v2,v3,v4, v5, v6 LAD

Tatalaksana IMA dengan STEMI

• Dosis 2-4 mg• Max 20 mg, interval 5-15 menitMorfin• 4L/menit

Oksigen• sublingual• Dosis 0.4 mg• max 3 dosis, interval 5 menit

Nitrogliserin• Dosis 160-325 mg (bukkal)• Lanjutkan oral 75-162 mgAspirin • 300 mgClopidogrel

Pilihan terapi reperfusi pada STEMI

primary PCI

thrombolytic therapy

bypass surgery

Fibrinolitik

• < 30 menit bila tidak ada kontraindikasi• Obat :

– Tissue Plasminogen Activator (tPA)– Streptokinase– Tenekplase (TNK)– Reteplase (rPA)

• Obat ini memicu konversi plasminogen menjadi plasmin yang selanjutnya melisiskan trombus fibrin

TIMI (trombolysis in myocardial infarction) grading sistem )

Grade 0 Oklusi total pada arteri yang terkena infark

Grade 1 Penetrasi sebagian materi kontras melewati titik obstruksi tetapi tanpa perfusi vaskular distal

Grade 2 Perfusi pembuluh yang mengalami infark ke arah distal tetapi dengan aliran yang melambat dibandingkan aliran arteri normal

Grade 3 Perfusi penuh pembuluh yang mengalami nfark dengan aliran normal

Target terapi reperfusi adalah aliran TIMI grade 3

• Indikasi terapi fibrinolitikKelas I Kelas IIa

1 Jika tidak ada kontraindikasi, terapi fibrinolitik harus dilakukan pada pasien STEMI dengan onset•Onset gejala < 12 jam•Elevasi ST > 0.1 mV pada minimal 2 sandapan prekordial atau 2 sandapan ekstremitas

Jika tidak ada kontraindikasi, dipertimbangkan terapi fibrinolitik pada pasien STEMI dengan •Onset Gejala < 12 jam•EKG 12 sandapan konsisten dengan infark miokard posterior

2 Jika tidak ada kontraindikasi, terapi fibrinolitik diberikan pada pasien STEMI dengan onset :•Gejala < 12 jam•LBBB baru atau diduga baru

Jika tidak ada kontraindikasi, dipertimbangkan terapi fibrinolitik pada pasien STEMI dengan•Onset gejala < 12 jam – 24 jam yang mengalami gejala iskemi yang terus berlanjut•Elevasi ST 0.1 mV pada sekurang-kurangnya 2 sandapan prekordial yang berdampingan / minimal 2 sandapan ekstremitas

Kontraindikasi Terapi Fibrinolitik

Komplikasi

Disfungsi Ventrikular

Gangguan Hemodinamik

Syok Kardiogenik

Infark ventrikel kanan

Aritmia pasca STEMI

Eskstrasistol ventikel

Takikardia dan fibrilasi ventrikel Fibrilasi atrium Aritmia

supraventrikular

Asistol Bradiaritmia dan blok

Komplikasi mekanik

Prognosis

• Klasifikasi killip

Prognosis

• TIMI risk score– sistem prognostic paling akhir yang menggabungkan anamnesis sederhana dan

pemeriksaan fisik yang dinilai pada pasien STEMI yang mendapat terapi fibrinolitik

TERIMAKASIH