Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Periode 30 Maret s/d 2 Mei 2015 RS Family Medical Center (FMC), Sentul

Laporan Kasus

GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERTUTUP

Oleh:

Krisantus Desiderius Jebada

112014152

Pembimbing :

dr. Margarette F. Paliyama, Sp. M, M. Sc

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

2

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : April 2015

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda Tangan

Nama : Krisantus Desiderius Jebada

NIM : 11-2014-152 .............................

Dr. Pembimbing : dr Margarette F. Paliyama, Sp. M, M. Sc .............................

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. CS

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Katolik

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Vila Bogor Indah, Blok E* No **

Tanggal Pemeriksaan : 1 April 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Mata kiri terasa sakit (nyut-nyutan) sejak beberapa hari terakhir SMRS.

Keluhan tambahan :

Penglihatan kedua mata kabur beberapa bulan terakhir.

3

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh mata kiri terasa terasa sakit (nyut-nyutan) sejak beberapa hari terakhir

SMRS. Keluhan hilang timbul dan menjalar ke kepala. Selain itu pasien merasa

penglihatannya menurun dalam beberapa bulan terakhir. Mata merah, nyeri kepala,

sekret dari mata di sangkal oleh pasien.

Pasien memiliki riwayat glaukoma dan telah dilakukan operasi pada mata kiri serta

mata kanan telah di laser.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Umum

1. Asthma : tidak ada

2. Alergi : tidak ada

3. DM : tidak ada

4. Hipertensi : tidak ada

5. Dislipidemia : tidak ada

b. Mata

6. Riwayat sakit mata sebelumnya : Glaukoma primer sudut tertutup.

7. Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada

8. Riwayat operasi mata : OD post iridotomy

OS post trabeculotomy-

iridectomy.

9. Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : tidak ada

Penyakit mata lainnya : tidak ada

Asthma : tidak ada

Alergi : tidak ada

Riwayat Kebiasaan:

Tidak ada

4

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah : 100/70mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36.7oC

Kepala/leher : Pembesaran KGB tidak ada

Thorax, Jantung : dalam batas normal

Paru : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

OD PEMERIKSAAN OS

0,3 ph 0,7 Visus 0,4 ph 0,8

10/7,5 (10,9 mmHg) TIO 10/7,5 (10,9 mmHg)

Orthoforia Posisi Bola Mata Orthoforia

Edema (-), Hiperemis (-)

spasme (-) Palpebra

Edema (-), Hiperemis (-)

spasme (-)

Tenang Konjungtiva Tenang

Jernih Cornea Jernih

Dangkal COA Dangkal

Bulat, sentral, refleks

cahaya langsung dan tak

langsung (+), RAPD (-)

Iris/Pupil

Bulat, sentral, refleks

cahaya langsung dan tak

langsung (+), RAPD (-)

Sedikit Keruh Lensa Sedikit keruh

Jernih Vitreus Jernih

RF (+), Papil bulat, Batas

Tegas, CDR 0,6 , A/V

2:3, LC (+)

Fundus

RF (+), Papil bulat, Batas

Tegas, CDR 0,6 , A/V

2:3, LC (+)

5

Pergerakan Bola Mata

? Konfrontasi Test ?

IV. PEMERIKSAAN LAIN

Glukosa Darah Puasa : 108 mg/dL (N: 70 110)

Glukosa Darah 2 jam PP : 121 mg/dL (N: 70 140)

Asam Urat : 5,7 mg/dL

Trigliserida : 86 mg/dL (N: 0 150)

HDL : 59 mg/dL (N: 35 55)

V. RESUME

Anamnesis

Seorang laki-laki berumur 67 tahun datang ke poli mata RS FMC dengan keluhan mata

kiri terasa sakit (nyut-nyutan) beberapa SMRS. Selain itu pasien mengeluhkan

penglihatan kedua mata kabur beberapa bulan terakhir. Pasien memiliki riwayat

glaukoma dan telah dilakukan operasi pada mata kiri serta mata kanan telah di laser.

Dari status oftalmologis didapatkan :

OD PEMERIKSAAN OS

0,3 ph 0,7 Visus 0,4 ph 0,8

10/7,5 (10,9 mmHg) TIO 10/7,5 (10,9 mmHg)

Dangkal COA Dangkal

Sedikit Keruh Lensa Sedikit keruh

RF (+), Papil bulat, Batas

Tegas, CDR 0,6 , A/V

2:3, LC (+)

Fundus

RF (+), Papil bulat, Batas

Tegas, CDR 0,6 , A/V

2:3, LC (+)

? Konfrontasi Test ?

VI. DIAGNOSIS KERJA

Post trabeculotomy dan iridectomy OS ec Glaukoma Primer Sudut Tertutup Post

iridotomy OD, Hipermetrop simpleks ODS, Katarak insipien ODS.

6

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Glaukoma Primer Sudut Terbuka

2. Glaukoma Sekunder

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tidak ada.

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

1. Timolol 0,5 % S 1dd gtt 1 OS

2. Artificial tears S 4dd gtt 2 ODS

Edukasi:

1. Pasien di minta untuk melakukan kontrol sebulan kemudian atau jika

ada keluhan langsung mengontrol.

2. Jika penglihatan memburu atau ada nyeri pada mata, pasien diminta

untuk segera berobat ke dokter.

IX. PROGNOSIS

OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia ada Bonam Dubia ad Bonam

7

PENDAHULUAN

Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokular yang disertai oleh pencekungan

diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat

penyakit mata lain (glaukoma primer). Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat

glaukoma, sehingga penyakit ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di

Amerika Serikat. Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 10-15% kasus pada orang

Kaukasus. Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama di antara orang Burma dan

Vietnam di Asia Tenggara.1-3

Mekanisme peningkatam tekanan intraokular pada glaukoma adalah gangguan aliran keluar

humor akueus akibat kelainan sistem drainase sudut kamera anterior (glaukoma sudut terbuka)

atau gangguan akses humor akueus ke sistem drainase (glaukoma susut tertutup). Pengobatan

ditujukan untuk menurunkan tekanan itraokular dan apabila mungkin, memperbaiki

patogenesis yang mendasarinya.1

Penatalaksanaan glaukoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi, tetapi besar dan masalah

dan pentingnya deteksi kasus-kasus asimptomatik mengharuskan adanya kerjasama dengan

dan bantuan dari semua petugas kesehatan. Oftalmoskopi dan tonometri harus merupakan

bagian dari pemeriksaan fisik rutin pada semua pasien yang cukup kooperatif dan tentu saja

semua pasien yang berusia lebih dari 30 tahun. Hal ini terutama penting pada pasien yang

memiliki riwayat glaukoma pada keluarganya.2-4

FISIOLOGI HUMOR AKUEUS

Humor akueus adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata.

Volumenya adalah sekitar 250 L, dan kecepatan pembentukannya, yang bervariasi diurnal,

adalah 1,5-2 L/menit. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi daripada plasma. Komposisi humor

akueus serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat,

dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea, dan glukosa yang lebih rendah.1

Humor akueus diproduksi oleh korpus siliare. Ultrafiltrat plasma yang dihasilkan di stroma

prosesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus sekretorius epitel siliaris. Setelah

masuk ke kamera posterior, humor akueus mengalir melalui pupil ke kamera anterior lalu ke

jalinan trabekular di sudut kamera anterior. Selama periode ini, terjadi pertukaran diferensial

komponen-komponen dengan darah di iris. Peradangan atau trauma intraokular menyebabkan

8

peningkatan konsentrasi protein. Hal ini disebut humor akueus plasmoid dan sangat mirip

dengan serum darah.1

Jalinan/jala trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus

oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin

mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke

dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan

drainase humor akueus juga meningkat. Aliran humor akueus ke dalam kanalis Sckemm

(sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena akueus) menyakurkan cairan ke dalam sistem vena.

Sejumlah kecil humor akueus keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela

sklera (aliran uveoskleral).2,3

Resistensi utama terhadap aliran keluar humor akueus dari kamera anterior adalah lapisan

endotel salauran Schlemm dan bagian-bagian jalinan trabekular di dekatnya, bukan dari sistem

pengumpul vena. Tetapi tekanan di jaringan vena episklera menentukan besar minimum

tekanan intraokular yang dicapai oleh terapi medis.1

PEMERIKSAAN KLINIS GLAUKOMA

Tonometri1

Tonometri adalah istilah generik untuk pengukuran tekanan intraokular. Instrumen yang paling

luas digunakan adalah tonometer aplanasi Goldmann, yang dilekatkan ke slitlamp dan

mengukur gaya yang diperlukan untuk meratakan luas tertentu kornea. Tonometer-tonometer

aplanasi lain adalah tonometer Perkin dan TonoPen yang portabel; pneumoatotonometer, yang

bermanfaat apabila permukaan kornea iregulaer dan dapat digunakan walaupun terdapat lensa

kontak di tempatnya. Tonometer Schiorz adalah tonometer portabel dan mengukur indentasi

kornea yang ditimbulkan oleh beban tertentu. Rentang tekanan intraokluar normal adalah 10-

24 mmHg. Hasil sekali pembacaan tidak menyingkirkan kemungkinan glaukoma. Pada

glaukoma sudut terbuka primer, banyak pasien akan memperlihatkan tekanan intraokular yang

normal saat tertama kali diperiksa. Sebaliknya, peningkatan tekanan intraokluar semata-mata

tidak selalu berarti bahwa pasien mengidap glaukoma sudut terbuka primer, karena untuk

menegakkan diagnosis diperlukan bukti-bukti lain berupa adanya diskus optikus glaukomatosa

atau kelainan lapangan pandang. Apabila tekanan intraokular terus-menerus meninggi

sementara diskus optikus dan lapangan pandang normal (hipertensi okular), pasien dapat

diobservasi secara berkala sebagai tersangka glaukoma.

9

Gonioskopi1

Sudut kamera anterior dibentuk oleh taut antara kornea perifer dan iris, yang di antaranya

terdapat jalinan trabekular. Konfigurasi sudut ini, menimbulkan dampak penting pada aliran

keluar humor akueus. Lebar sudut kamerea anterior dapat diperkirakan dengan pencahayaan

oblik kamera anterior dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman kamera

anterior perifer dengan slitlamp, tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi, yang

memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut. Apabila keseluruhan jalinan

trabekular, taji sklera, dan prosesus iris dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka. Apabila hanya

garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular yang dapat terlihat, sudut dinyatakan

sempit. Apabila garis Schwalbe tidak terlihat, sudut tertutup.

Faktor-faktor yang menentukan konfigurasi sudut kamera anterior adalah bentuk kornea, mata

miop besar memiliki sudut lebar dan mata hipermetropik kecil memiliki sudut sempit.

Pembesaran lensa seiring dengan usia cenderung mempersempit sudut. Ras juga merupakan

salah satu faktor. Sudut kamera anterior orang-orang Asia Tenggara jauh lebih sempit

dibandingkan sudut pada orang Kaukasus.

Konfigurasi sudut pada gonioskopi ditentukan oleh bentuk kornea dan pembesaran

lensa. Berikut ini skala penilaian gonioskopi:1,4

a) Skala 0, artinya tidak terlihat struktur sudut dan terdapat kontak kornea dengan

iris. Interpretasi: sudut tertutup.

0

1 2

3

4

10

b) Skala 1, artinya tidak terlihat bagian trabekulum sebelah belakang dan garis

Schwalbe terlihat. Interpretasi: sudut sangat sempit.

c) Skala 2, artinya sebagian kanal Schlemm terlihat. Interpretasi: sudut sempit

sedang. Mempunyai kemampuan untuk jadi tertutup.

d) Skala 3, artinya sebagian kanal Schlemm masih terlihat termasuk skleral spur.

Interpretasi: sudut terbuka sedang, tidak akan terjadi sudut tertutup.

e) Skala 4, artinya badan siliar terlihat. Interpretasi: sudut terbuka.

Penilaian diskus optikus1

Atrofi diskus akibat galukoma menimbulkan kelainan-kelainan diskus khas yang terutama

ditandai oleh berkurangnya substansi diskus, yang terdeteksi sebagai pembesaran cekungan

diskus optikus, disertai pemucatan diskus di daerah cekungan. Bentuk-bentuk lain atrofi

optikus menyebabkan pemucatan luas tanpa peningkatan cekungan diskus optikus.

Seiring dengan pembentukan cekungan, pembuluh retina di diskus tergeser ke arah hidung.

Hasil akhir proses pencekungan pada glaukoma adalah apa yang disebut sebagai cekungan

bean pot -

adalah cara yang berguna untuk mencatat ukuran diskus optikus pada pasien glaukoma.

Besaran tersebut adalah perbandingan antara ukuran cekungan terhadap garis tengan diskus.

Apabila terdapat peningkatan tekanan intraokular yang signifikan, rasio cekungan-diskus yang

lebih besar dari 0,5 atau adanya asimetri bermakna antara kedua mata sangat mengisyaratkan

adanya atrofi glaukomatosa.

Penilaian klinis diskus optikus dapat dilakukan dengan oftalmoskopi langsung atau dengan

pemeriksaan menggunakan lensa 70 dioptri, lensa Hruby, atau lensa kontak kornea khusus

yang memberi gambaran tiga dimensi. Bukti klinis lain adanya kerusakan neuron pada

glaukoma adalah atrofi lapisan serat saraf. Hal ini dapat terdeteksi (tanda Hoyt) dengan

oftalmoskopi, terutama apabila digunakan cahaya bebas-merah, dan mendahului terbentuknya

perubahan-perubahan pada diskus optikus.

Pemeriksaan lapangan pandang1

Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur penting untuk diagnosis dan tindak lanjut

glaukoma. Penurunan lapangan pandang akibat glaukoma itu sendiri tidak spesifik, karena

gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit

11

saraf optikus; tetapi pola kelainan lapangan pandang, sifat progresifitasnya, dan hubungannya

dengan kelainan-kelainan diskus optikus adalah khas untuk penyakit ini.

Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang

bagian tengah. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Berbagai cara untuk

memeriksa lapangan pandang pada glaukoma adalah layar singgung, perimeter Goldmann,

Friedmann field analyzer, dan perimeter otomatis.

Tes provokasi1

Dilakukan pada keadaan yang meragukan. Yaitu dengan tes kamar gelap, tes midriasis, tes

membaca, dan tes bersujud (prone test).

KLASIFIKASI GLAUCOMA1

Klasifikasi glaucoma berdasarkan etiologinya di bagi menjadi beberapa hal :

GAMBAR 1 Klasifikasi Glaukoma Berdasarkan Etiologi.

Sumber : Riordan-Eva P, Cunningham ET [editor]. 2011. general ophthalmology. 18th ed.