Laporan Kasus Hemorrhoid interna

7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

1/31

LAPORAN KASUS

HEMORRHOID

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Bagian Ilmu Bedah RUMAH SAKIT TENTARA BHAKTI WIRA

TAMTAMA SEMARANG

Disusun oleh :

Jorianditha Surya Ramadhan

01.208.5674

Pembimbing :

Dr. Sumanta S., Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2012


2/31

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Puntan Ngijo Gunungpati

No. RM : 020443

B. ANAMNESIS

i. Keluhan utama : Benjolan yang keluar dari anus

ii.Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli bedah RST Bhakti Wira Tamtama

Semarang dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan

Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu,

mula

mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakinbertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri

setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk

kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk

memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 1

minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak

bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Pasien

merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Menurut pasien

benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan tidak berbenjol-

benjol. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas

disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar darah

merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan

fesesnya.Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga

meminum Ambeven untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien

buang air besarnya masih teratur namun bila buang air besar harus

berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan. Pasien tidak

mengeluh perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah perut,

tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan

turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya

perubahan ukuran feses.


3/31

iii. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

-

Hipertensi disangkal

- DM disangkal

iv.Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

v.Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan ditanggung dinas

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status present

- Status Generalisata

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : composmentis ; GCS 15 (E4V5M6)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

HR : 72x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36,5 0C

-

Kepala : mesochepale- Mata : pupil isokor, Ca (-/-), Si (-/-)

- Telinga : discharge (-/-)

- Hidung : discharge (-/-), deviasi septum (-/-), nafas cuping

hidung (-/-)

- Mulut : sianosis (-)

- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi

trachea (-)


4/31

PF. Thorax

-

Paru : Tidak dilakukan pemeriksaaan

- Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaaan

- Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaaan

- Perianal

Inspeksi : terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-

kira 2 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa.

- Ekstremitas

Pemeriksaan superior inferior

edema -/- -/-

akral dingin -/- -/-

sianosis -/- -/-

D. DIAGNOSIS

Hemorrhoid interna grade IV

E. PENATALAKSANAAN

Operasi


5/31

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan

keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.1

Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang

berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan

sebagai darah yang mengalir keluar.1

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan

keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.1

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor

yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi,

konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.1

II. ANATOMI

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan

belakang dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya

tetap teraposisi oleh m.levator ani dan sphincter ani.2

Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus

anococcygeale, yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak

antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa

ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh corpus

perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus

penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma

urogenitalis dan bagian bawah vagina.2


6/31

Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran

anus dan rectum distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal

dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal

gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup

kenyal yang watertight.2

Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot

polos. Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan

otot polos dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling

berhubungan, terpisah linea dentate.2

Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula

yang dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut

adalah sinusoid, bukan vena

Gambar.2.1.Bantalan hemorrhoid1

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang

(hind gut). Gambaran anatomi yang penting adalah :

1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang

dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica


7/31

semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa membran

proctedeum.

3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf

otonom pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap

regangan.

4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang,

yaitu arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica

inferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis superior,

suatu cabang v. Mesenterica inerior.

5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior

menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici

mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum

dengan struktur sebagai berikut :

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung

pada anus dengan epidermis perianal.2. Tidak mempunyai collum analis

3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga

peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.

4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a.

pudenda interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v.

pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.

5.

Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalissuperficialis medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran

cerna, dibagi menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam

sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani menebal membentuk

spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan

otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter.2


8/31

Gambar.2.2 Skema Penampang Memanjang Anus3

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan

spincter ani internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m.

Puborectalis memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan

rectum, dinamakan cincin anorectal.

Gambar.2.3Anal Kanal dan organ di anterion2

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar

berikut.


9/31

III. FAKTOR RESIKO

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan

pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan

fascia sekitarnya.

2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh

jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus

mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk

hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya

tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat,

konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan

anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya

pada penderita sirosis hepatis.3

IV. PATOFISIOLOGI

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan

salah satu risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan

saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous return

sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian

hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.

Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang

mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi

dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan

kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya.

Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v.

rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang

vena yang terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat


10/31

saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab

hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena

sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis

superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan

tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang

terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar

submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya

aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding

rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan

mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid

kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh

uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat

menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat

vena rectalis superior.

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis

(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir

anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid

interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah

ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau

mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa

dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan

hematoma perianal.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling

berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yangkembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid

intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke

vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran

sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka


11/31

V. KLASIFIKASI

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid

interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea

dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini

merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum

sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu

kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3).

Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer

tesebut.4,5

Gambar.2.4Hemorrhoid3

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan

pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis

mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Tin kat I I Tin kat II I Tingkat III Tingkat IV


12/31

Gambar.2.5Derajat hemorrhoid3

Derajat Pada Hemorrhoid Interna

Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal

Hemoroid, EH=External Hemoroid, AC=Anal Canal,

AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen.

Hemoroid Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid

berada diluar anal kanal.

Tabel.2.1 Klasifikasi Hemorrhoid Interna3

Classification Treatment Options

1st DegreeNo rectal prolapse Diet

Local & general drugs

Sclerotherapy

Infrared coagulation

2nd Degree Rectal prolapse is

spontaneously reducible

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Banding [recurring banding

may require Procedure for

Prolapse and Hemorrhoids

(PPH)]

3r Degree Rectal prolapse is

manually reducible

Banding

Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and

Hemorrhoids (PPH)

4t Degree Rectal prolapse

irreducible

Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and


13/31

Hemorrhoids (PPH)

VI. GEJALA KLINIS

Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau

iritasi dan gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan

menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids

biasanya tidak berbahaya. Tetapi pada kenyataanya pasien dapat

megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan

anemia bahkan kematian.

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri,

biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat

mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari

v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya.Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan

berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami

thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit

berlebih yang dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa

mengganjal, gatal dan iritasi.

B. Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan

pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau

ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik,

kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang


14/31

disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa

nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya

merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan

biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras.

Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini

disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti

oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat

masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh

tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti

fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja

yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya

tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang

menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan

akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di

daerah anus.


15/31

VII. DIAGNOSIS

A. InspeksiDilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah

jaringan / tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi

nyeri dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya

hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar.

Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya

karsinoma rectum. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna

stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya

tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba

apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir

akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat

dengan dasar yang lebar.

C. Anoskopi

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan

memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari

dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan

lokasinya.

D. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih

tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja

ataukan ada tanda yang menyertai

E. Pemeriksaan Feses

Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.


16/31

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Karsinoma kolorektum

Karsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkanpada benjolan yang keluar dari anus. Pemeriksaan penunjang seperti

kolonoskopi maupun anuskopi dapat dilakukan untuk mengetahui

letak benjolan tersebut. Diagnose Karsinoma kolorekti ini

disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touch tidak teraba

massa padat yang berbenjol-benjol serta pada anamnesa tidak

ditemukan darah bercampur dengan kotoran, feses seperti kotaran

kambing, tidak terjadi penurunan berat badan, tidak ada keluhan

nyeri didaerah umbilicus maupun di epigastrium.

2. Penyakit Divertikel Kolon

Penyakit divertikel dijadikan diagnosis banding didasarkan

pada benjolan yang keluar dari anus. Namun pada kasus ini

diagnosis tersebut disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal

touch tidak ditemukan massa yang padat / keras, tidak ada keluhan

diare, serangan akut, maupun nyeri tekan local.

3. Polip

Polip dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan

yang keluar dari anus. Diagnosis ini disingkirkan karena pada

pemeriksaan rectal touche tidak ditemukannya bentukan tangkai

yang khas pada polip.

IX. PENATALAKSANAAN

1. Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / dietKebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat

kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai

nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan

berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat

gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah

defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.


17/31

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek

yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid

interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat

dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan

kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk

dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. 7

B. SkleroterapiSkleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang

merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan

diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di

bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan

steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.

Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan

jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan

dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.Penyulit

penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam

prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang

makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna

derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau

prolaps. 4,5

C. Ligasi dengan gelang karetHemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat

ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan

bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit

dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet

didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling


18/31


19/31

D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan

hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya

mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya

nekrosis. 4

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra MerahDengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang

dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga

terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik

digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. 4

F. Generator galvanisJaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang

berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada

hemoroid interna.

G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolarPrinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu

menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang

digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi

elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi

bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi

elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul

kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang

mengalami perdarahan.4

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan

menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah


20/31

juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak

dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita

hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat

ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah

eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.

Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal

dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus

digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi

deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

4,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah

konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser

sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan

prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik MilliganMorgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat

utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan

Morgan pada tahun 1937. Basis massa hemoroid tepat diatas linea

mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.

Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap

pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan

melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid

eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan

tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus,

yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid


21/31

dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi

cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup

secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang

dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan

komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.

Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil

terlalu banyak jaringan. 6

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler

ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan

mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap

mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier

dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut

chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu

klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini

lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung

resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa

menimbulkan stenosis. 4

Ada 2 variasi daras tindakan bedah konvensional

hemorrhoidectomy, yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy

2. Closed hemorrhoidectomy


22/31

Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit

perianal ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan

diligasi5

Open Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat

hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh

lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor.7

Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)

1.

Posisi lithotomy

2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin:

saline = 1 : 300.000

3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan

klem arteri dan ditarik

4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa

diatas.

5.

Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira1,53 cm dari anal verge.

6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan

jarak 1,52 cm

7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada

pangkal hemorrhoid.

9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal

hemorrhoid.7

Closed Hemorrhoidectomy.

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada

teknik ini, yaitu:

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa

mengorbankan anoderm.


23/31

2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses

penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan

epitel berlapis gepeng (anoderm)

3.

Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka

terbuka luas yang diisi jaringan granulasi.

Indikasi :

1. Perdarahan berlebihan

2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.

3. Prolaps hebat disertai nyeri.

4. Adanya penyakit anorectal lain.

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy

- Posisi LLD

- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas

jaringan hemorrhoid

- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari

bagian subcutan spincter interna maupun eksterna dan

dieksisi seluruhnya.

- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan

undermining mukosa.

- Ligasi dengan cat gut 20 atau 30, bias dengan dexon 4-0

atau 50 dengan vicril.7


24/31


25/31

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf

menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka.

Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah

jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam

waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan

hanya dengan rawat jalan 7 .

B. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse

Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai

diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang

bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di

Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang

digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter,

terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di

saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar.

Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan

mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur.

Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan

mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan

hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini

masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang

semua.


26/31

Gambar.2.8 Internal/External Hemorrhoids

Gambar.2.9 Dilator

Gambar.2.10 Purse String

Gambar.2.11 Closing PPH


27/31

Gambar.2.12 Mucosa Pull

Gambar.2.13 Staples

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas

dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika

mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam

dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium

diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus

untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian

jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan

memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan

memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan

terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan

tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengansendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis,

tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri

minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan

berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat

sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. 4,6,7 Meskipun

jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :


28/31

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan

mengakibatkan kerusakan dinding rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi

baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga

pernah dilaporkan.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit

untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa

masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam

stapler.6

3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi

merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di

daerah kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut

misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan,

atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga

kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat

terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya

hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit

kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan,

berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter

garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula

multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada

dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih

terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian

nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan


29/31

berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan

perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah

dua sampai empat hari.4

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan

larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi

nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat

tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasilbaik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi

lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus

sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah

bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya.

Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam

waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan,

dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk

melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak

boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus

yang tidak dapat direposisi. 4

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid

interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atauyang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid

hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot

sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan

strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid

strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi

penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter

relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan


30/31

inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin

menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi

lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan

cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali

bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak

merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup (

berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku.

Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan

jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertaipenyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

X. Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat

dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya

diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada

umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita

harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan

serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. 4


31/31

DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsepkonsep

Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

2. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi

Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi

Manusia AlatAlat Dalam.

3. Anonim, 2004, Hemorrhoid, http://www.hemorrhoid.net/hemorrhoid

galery.html. Last update Desember 2009.

4.

Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu

Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.

5. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II,

Edisi III, FK UI, Jakarta.

6. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled

HemorrhoidectomyInvited Critique, Jama and Archives, Vol. 137

No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract.

last update Desember 2009.

7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta.

8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa,

Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran

EGC,2001.
http://archsurg.ama.org/egi/content/extract.%20last%20update%20Desember%202009http://archsurg.ama.org/egi/content/extract.%20last%20update%20Desember%202009http://archsurg.ama.org/egi/content/extract.%20last%20update%20Desember%202009http://archsurg.ama.org/egi/content/extract.%20last%20update%20Desember%202009

Laporan Kasus Hemorrhoid interna

Documents

Transcript of Laporan Kasus Hemorrhoid interna