Laporan Kasus GBS
description
Transcript of Laporan Kasus GBS
Laporan Kasus
AIDP
Disusun Oleh :
Angga Ario Mutari
H1A009003
Konsulen : dr. Hasymi Hanafiah, Sp. S
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN NEUROLOGI
RSUD M. YUNUS
FKIK UNIVERSITAS BENGKULU
2014
A. Ilustrasi kasus
Nama : Tn. A
Umur : 66 thn
Alamat : Dusun I Pukur, Kec. Air Napal Kab. Bengkulu
Utara
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Suku : Rejang
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Tanggal masuk RSMY : 20/04/2014
Tanggal pemeriksaan : 20/04/2014
B. Anamnesis
Keluhan Utama
Kelemahan keempat anggota gerak ± sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan yg lalu, awalnya pasien merasa kaki kirinya terasa baal kemudian
tidak bisa digerakkan. Setelah itu, disusul dengan kaki sebelah kanannya.
Tidak beberapa lama kemudian, kedua tangannya tidak bisa digerakkan.
Os merasa mual dan kurang nafsu makan.
Sejak 3 tahun yang lalu os sering batuk-batuk dengan dahak berwarna
putih. Os tidak pernah berobat sebelumnya. Demam (-) dan pilek (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat trauma (-)
Riwayat Pemakaian Obat (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan os.
C. Pemeriksaan
1. Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 60x/menit reguler
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 37,20C
2. Status internus
a. Kulit : warna sawo matang, turgor dalam batas normal
b. Kepala
Rambut : berwarna hitam, tersebar merata
Wajah : simetris
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil
isokor
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : dbn
c. Leher : dbn
d. Thorax
1. Pulmo
I : dada simetis kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
P: fremitus taktil sama kanan dan kiri/ melemah /
P: hipersonor
A: rhonki di semua lapang paru kanan dan kiri
2. Cor : dbn
e. Abdomen : dbn
f. Extremitas : dbn
3. Status Psikiatri
Sikap dan tingkah laku : normoaktif
Persepsi dan proses pikir : tidak terganggu
4. Status Neurologis
a. GCS : E4M1V5
Pupil : isokor
Refleks Cahaya Langsung : +/+
Refleks Cahaya Tidak Langsung : +/+
Tanda rangsang meningeal : -
Peningkatan TIK : -
b. Nervus Cranialis
Nervus II Kanan kiri
Visus Tidak dinilai
Lapang pandang Sama dengan pemeriksa
Melihat warna Baik
Nervus III (otonom) Kanan Kiri
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
RCL + +
RCTL + +
Nistagmus - -
Strabismus - -
Nervus III, IV, VI
(gerakan okuler)
Kanan Kiri
Lateral Normal Normal
Atas Normal Normal
Bawah Normal Normal
Medial Normal Normal
Diplopia - -
Fungsi motorik
Nervus V Normal Normal
Nervus VII N N
Nervus IX N N
Nervus XI Normal N
Nervus XII Normal N
Kelompok sensoris
Nervus I (fungsi penciuman) Tidak dilakukan
Nervus V (fungsi sensasi wilayah) Normal
Nervus VII (fungsi pengecapan) Tidak dilakukan
Nervus VIII (fungsi pendengaran) Normal
c. Anggota gerak atas
1. Motorik
Kekuatan : 1 1 1 1 / 1 1 1 1
Tonus : hipotoni dextra sinitra
Trofi : eutrofi
2. Refleks
Biseps : -/-
Triseps : -/-
Hoffman tromner : -/-
d. Anggota gerak bawah
1. Motorik
Kekuatan : 0 0 0 0 / 0 0 0 0
Tonus : hipotoni dextra sinitra
Trofi : eutrofi
2. Refleks
Patella : -/-
Achilles : -/-
Babinski : -/-
Chaddok : -/-
Gordon : -/-
Oppenheim : -/-
3. Klonus
Paha : -
Kaki : -
4. Tanda Laseque : -
Tanda Kernig : -
Tanda Patrick : tidak dinilai
Tanda kontra patrick : tidak dinilai
5. Sensibilitas
Rasa suhu : tidak diperiksa
Rasa nyeri : normal
Rasa raba : normal
e. Fungsi koordinasi : tidak diperiksa
f. Sistem otonom
Miksi : dapat menahan BAK (N)
Defekasi : dapat menahan BAB (N)
5. Diagnosa
Diagnosa klinis :
Tetraparesis + hipertensi stage I
Diagnosis topis :
Radiks N. Spinalis
Diagnosis etiologi :
Autoimun (susp. Guillain Barre Syndroma)
Diagnosa banding:
Hipokalemia
Myastenia Gravis
6. Rencana
Foto thorax PA, cervical AP/L
Pemeriksaan lumbal fungsi
Pemeriksaan Laboratorium: GDS, ureum, creatinin, Hb, hematokrit,
leukosit, trombosit, protein total, globulin, natrium, kalium clorida
7. Penatalaksanaan
- O2 3-4 L/menit
- IVFD D5% 20 gtt/’
- Inj. Cefotaxime 1x1 gr
- Inj. Ranitidin 1x25 mg
- Ambroxol tab 3x1
- Curcuma tab 3x1
- Kateter
Saran :
Fisioterapi
8. Pemeriksaan Laboratorium
19 April 2014
GDS : 175 mg/dl (meningkat)
Natrium : 132 mmol/dl
Kalium : Normal
Ureum : 42 mg/dl
Protein total : 8,6 gr/dl (meningkat)
Globulin : 5,1 gr/dl
Leukosit : 13.500 mm3
Trombosit : 484.000 sel/mm3
9. Hasil Rongent Servikal dan Thoraks
FOLLOW UP
Tanggal 20 April 2014
S: Semua anggota gerak tidak bisa digerakkan sedikitpun
Sesak (+)
Batuk berdahak (+)
O: TD : 130/80 mmHg
N : 75x/menit
P : 22x/menit
S: 36,50C
Kesadaran : CM
Fungsi luhur : dbn
Saraf kranial : parese (-)
Motorik
1111 1111
0000 0000
Sensorik : dbn
Refleks fisiologi : Biseps -/-
Trisep -/-
Patella -/-
Refleks patologi : Babinksi : -/-
A: Tetraparesis e.c AIDP
P: D 5% 20 gtt/menit
Lapital 2 x 1
Inj. Cefotaksime 2 x 1 gr
Ambroksol tab 3 x 1
Curcuma 3 x 1
Ranitidin 2 x 50 mg
Tanggal 21 April 2014
S: Semua anggota gerak tidak bisa digerakkan sedikitpun
Sesak (+)
Batuk berdahak (+)
O: TD : 130/80 mmHg
N : 78x/menit
P : 22x/menit
S: 370C
Kesadaran : CM
Motorik
1111 1111
0000 0000
Sensorik : dbn
Refleks fisiologi : Biseps -/-
Trisep -/-
Patella -/-
Refleks patologi : Babinksi -/-
A: Tetraparesis ec. AIDP
P: D 5% 20 gtt/menit
Lapital 2 x 1
Inj. Cefotaksime 2 x 1 gr
Ambroksol tab 3 x 1
Curcuma 3 x 1
Ranitidin 2 x 50 mg
Tanggal 22 April 2014
S: Semua anggota gerak tidak bisa digerakkan sedikitpun
Sesak (+)
Batuk berdahak (+)
O: TD : 130/80 mmHg
N : 76x/menit
P : 22x/menit
S: 370C
Kesadaran : CM
Motorik
1111 1111
0000 0000
Sensorik : dbn
Refleks fisiologi : Biseps -/-
Trisep -/-
Patella -/-
Refleks patologi : Babinksi -/-
A: Tetraparesis ec. AIDP
P: D 5% 20 gtt/menit
Lapital 2 x 1
Inj. Cefotaksime 2 x 1 gr
Ambroksol tab 3 x 1
Curcuma 3 x 1
Ranitidin 2 x 50 mg
Tanggal 23 April 2014
S: Semua anggota gerak tidak bisa digerakkan sedikitpun
Sesak (+)
Batuk berdahak (+)
O: TD : 130/80 mmHg
N : 76x/menit
P : 22x/menit
S: 370C
Kesadaran : CM
Motorik
1111 1111
0000 0000
Sensorik : dbn
Refleks fisiologi : Biseps -/-
Trisep -/-
Patella -/-
Refleks patologi : Babinksi -/-
A: Tetraparesis ec. AIDP
P: D 5% 20 gtt/menit
Lapital 2 x 1
Inj. Cefotaksime 2 x 1 gr
Ambroksol tab 3 x 1
Curcuma 3 x 1
Ranitidin 2 x 50 mg
Tanggal 24 April 2014
S: Semua anggota gerak tidak bisa digerakkan sedikitpun
Sesak (+)
Batuk berdahak (+)
O: TD : 100/80 mmHg
N : 60x/menit
P : 22x/menit
S: 370C
Kesadaran : CM
Motorik
1111 1111
0000 0000
Sensorik : dbn
Refleks fisiologi : Biseps -/-
Trisep -/-
Patella -/-
Refleks patologi : Babinksi -/-
A: Tetraparesis ec. AIDP
P: D 5% 20 gtt/menit
Lapital 2 x 1
Inj. Cefotaksime 2 x 1 gr
Ambroksol tab 3 x 1
Curcuma 3 x 1
Ranitidin 2 x 50 mg
Citicolin 250 mg 3 x 1
Dexametasone 3 x 1
Meloxsicame 3 x 7,5
PEMBAHASAN
Kriteria diagnosis:
Klinis:
Kelemahan ascendens dan simetris
Anggota gerak bawah terjadi lebih dahulu dari anggota gerak atas.
Kelemahan otot proksimal lebih dulu terjadi dari otot distal kelemahan otot
trunkal, bulbar dan otot pernapasan juga terjadi.
Kelemahan terjadi akut dan progresif bisa ringan sampai tetraplegi dan
gangguan nafas.
Puncak difisit dicapai 4 minggu
Recovery biasanya dimlai 2-4 minggu
Gangguan sensorik biasanya ringan
Gangguan sensorik bisa parasthesi, baal atau sensasi sejenis
Gangguan n. Cranialis bisa terjadi: facial drop, diplopia, disartria, disfagia
Banyak pasien mengeluh nyeri punggung dan tungkai
Gangguan otonom dari takikardi, bradikardi, flushing paroxysmal, hipertens
ortostatik dan anhidrosis
Retensio urin dan ileus paralitik
Gangguan pernafasan: dyspnoe, nafas pendek, sulit menelan, bicara serak,
gagal nafas.
Gambaran klinis yang perlu diragukan untuk mendiagnosis sebagai GBS antara
lain :
1. Kelemahan asimetris yang nyata dan persisten
2. Disfungsi kandung kencing persisten
3. Disfungsi kandung kencing saat onset terjadi
4. Adanya mononuklear pada CSF ( > 50/µL)
5. Hanya terdapat gejala sensoris
6. Adanya riwayat difteria, intoksikasi logam berat
7. Bukti penyakit lain seperti: poliomielitis, botulisme, dan neuropati toksik
Pemeriksaan fisik:
Kelemahan n. Cranialis VII, VI, III, V, IX, X
Kelemahan ekstremitas bawah, asenden, asimetris upper extremitas, facial
Reflex: absen atau hiporefleksi
Reflex patologi: -
Penunjang:
Laboratorium
1. LCS :
a. Disosiasi sitoalbumin
b. Pada fase akut terjadi peningkatan protein LCS > 0,55 g/l, tanpa
peningkatan dari sel < 10 limfosit/mm3
c. Peningkatan titer dari agent seperti CMV/micoplasma membantu
penegakan etiologi.
2. EMG
Diagnosis banding
a. Hipokalemi
1. Terjadi kelemahan ekstremitas pada hipokalemia berat
2. Terdapat mual dan muntah
3. Faktor pencetus biasanya diare
4. Irama jantung menjadi tidak normal
b. Miastenia gravis
1. merupakan kelainan autoimun yang menyerang sistem neuromuskular
junction berkaitan dengan reseptor asetilkolin
2. terjadi kelemahan ektremitas
3. kelemahan otot ringan pagi hari dan memberat pada siang hari seiring
aktivitas
4. kelemahan hilang dengan istirahat
5. melibatkan kelainan pada ocular, kesulitan menelan dan mengunyah
sampai kelainan pada otot pernapasan.
Penatalaksanaan
1. Tidak ada drug of choice
2. Waspadai memburuknya perjalanan dan gangguan pernafasan
3. Bila ada gangguan pernafasan rawat ICU
4. Roboransia saraf parenteral
5. Perlu NGT bila kesulitan mengunyah/menelan
6. Kortikosteroid masih kontroversial, bila terjadi paralisis otot berat maka
perlu kortikosteroid dosis tinggi
7. Plasmafaresis beberapa pasien memberi manfaat yang besar terutama
kasus akut
8. Imunoglobulin intravena (expert consensus) : IVIG direkomendasikan
untuk terapi GBS 0,4 g/kgBB/tiap hari untuk 5 hari berturut-turut ternyata
sama efektifnya dengan penggantian plasma.