LAPORAN KASUS

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

(F41.2)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Nurzikriani

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan : S1

Alamat :

Tanggal pemeriksaan : 6 Juni 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

(diperoleh dari alloanamnesis, autoanamnesis dan status pasien)

III. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

Sulit tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Dialami sejak 3 – 4 bulan yang lalu, kadang hanya tidur 3 – 5 jam per hari.

Pasien pernah minum obat di apotek. Pada saat bekerja pasien merasa oleng

apabila terkena sinar matahari, tegang di daerah leher, kadang berkeringat

dingin, mudah lelah, dan konsentrasi menurun. Menurut pasien, ini dirasakan

secara tiba – tiba, sebelumnya tidak mempunyai masalah atau hal yang perlu

dicemaskan. Akhir – akhir ini pasien cepat emosi, susah tidur dan mengganggu

pekerjaan dan mengakibatkan pasien beberapa kali tidak masuk kantor.

- Hendaya/disfungsi :

* Hendaya dalam bidang sosial (-)

1

* Hendaya pekerjaan (+)

* Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (-)

- Faktor stressor psikososial :

* Faktor stressor psikososial tidak jelas..

- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya :

Riwayat penyakit medis (-)

Riwayat trauma(-)

Riwayat kejang (-)

Riwayat Infeksi (-)

Riwayat NAPZA (-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

* pasien tidak pernah mengidap penyakit lain.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir tanggal 29 Mei 1984 di RS dengan normal, cukup bulan,

ditolong oleh bidan. Pada saat mengandung ibu pasien dalam keadaan

sehat, pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan,

tidak terdapat kelainan bawaan dan cacat lahir.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)

Prestasi pasien cukup baik

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)

Pendidikan terakhir pasien ialah lulus SMA dan memilik banyak

teman.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

- Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara (♀,♀,♂,♂,♀)

- Hubungan dengan anggota keluarga baik.

2

- Pasien belum menikah

- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

F. Situasi Sekarang

Saat ini pasien tinggal sendiri dan sering bersosialisasi dengan tetangga

sekitar.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien ingin kembali sehat seperti sebelumnya agar dapat bekerja dengan

maksimal Karena semenjak sakit ia merasa kinerja di kantor mulai

berkurang.

IV. AUTOANAMNESIS

DM = Dokter Muda P = Pasien

DM : Assalamu alaikum

P : Walaikum salam dok.

DM : Perkenalkan saya dokter Fahrin. Nama Kakak siapa?

P : Nama saya N.

DM : dating ke sini sendirian pak

P : Iya dok.

DM : tanggal berapa anda lahir?

P : 29 Mei 1984 dok

DM :anda tinggal dimana pak?

P : villa mutiara garden no. 3 dok

DM : apa aktivitas anda sekarang pak?

P : saya kerja sebagai polisi dok

DM : Baik, mungkin ada yang bias saya bantu pak?

P : saya sulit sekali tidur dok

DM : sejak kapan anda sulit tidur pak?

P : sejak 3 – 4 bulan yang lalu dok. Bertambah berat 5 hari terakhir dok.

DM :keluhan apa lagi yang anda rasakan pak?

3

P :saya merasa sering pusing, tegang daerah leher, keringat dingin. Kalau

di kantor saya sulit berkonsentrasi dan mudah lelah dok. Biasa saya

juga mudah marah dok.

DM :kenapa anda bisa merasa begitu pak?

P :saya tidak tahu juga dok, saya merasa tidak mempunyai masalah dan

hal yang perlu dicemaskan.

DM : apakah anda biasanya tiba – tiba sedih?

P :tidak pernah dok

DM :apakah anda pernah mendengar suara – suara seperti memanggil anda,

menyuruh anda, atau mendengar bunyi?

P : tidak pernah dok

DM : kalau melihat bayangan – bayangan?

P : tidak pernah dok

DM : apakah anda pernah merasa senang sekali, tertawa, melompat atau

sangat sedih sekali?

P : tidak pernah dok

DM :bagaimana anda lahir, normal?

P :iya dok, normal, dan persalinan dibantu oleh bidan di rumah sakit.

DM :anda anak keberapa dan berapa bersaudara?

P :saya anak ketiga dari empat bersaudara ♀,♂,♂,♀

DM :bagaimana hubungan anda dengan orang tua dan saudara?

P :saya rasa hubungan saya dengan keluarga baik – baik saja dok.

DM :apakah anda sering bergaul dengan teman – teman dan tetangga bapak?

P :sering dok saya sering bergaul dengan teman – teman sekantor, dan

tetangga – tetangga di sekitar rumah.

DM :bagaimana nafsu makan anda pak?

P : menurut saya, nafsu makan saya baik dok. Tidak ada gangguan.

DM :apakah anda merokok?

P :tidak dok.

4

DM :pernah mengkonsumsi obat – obatan yang bikin anda melayang?

P :tidak pernah dok

DM :apakah anda pernah masuk rumah sakit sampai berobat ke dokter atau

dirawat di rumah sakit?

P : tidak pernah dok.

DM :saya rasa cukup, jangan terlalu banyak berpikir. Kalau perasaan itu

dating lagi usahakan dilawan. Beranikan diri anda. Sekaligus anda

dibantu dengan obat yang dokter berikan.

P : iya dok, terima kasih banyak.

V. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan: Seorang laki-laki berpakaian kemeja bercorak berwarna

putih dan menggunakan celana panjang kain berwarna coklat. Wajah

sesuai dengan umur. Cara berjalan biasa. Penampilan cukup rapi.

2. Kesadaran : Baik.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang.

4. Pembicaraan : Spontan, lancar dan intonasi biasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif(Mood), Perasaan dan Empati

1. Mood : agak cemas

2. Afek : cemas

3. Empati : dapat dirabarasakan.

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kesadaran : sesuai taraf

pendidikan.

2. Daya konsentrasi : baik

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik.

4. Daya Ingat : baik

5. Pikiran abstrak : baik

5

6. Bakat kreatif : tidak ditemukan

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : -

2. Ilusi : -

3. Depersonilasasi: -

4. Derealisaai : -

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran :

a. Produktivitas : cukup

b. Kontuinitas : relevan dan koheren

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikran :

a. Preokupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikir : tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penialian realitas : baik

H. Tilikan (Insight)

Derajat VI (menyadari dirinya sakit dan perlu mendapatkan pengobatan).

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

A. Status Internus

6

Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 85x/menit, suhu tubuh 36,5°C,

pernapasan 20x/menit. Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), kulit

sianosis (-). Bunyi pernapasan vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-). Cor

dalam batas normal. Abdomen dalam bats normal. Ekstremitas atas dan

bawah dalam batas normal.

B. Status Neurologis

Kesadaran GCS 15 (E4M6V5). Fungsi kortikal luhur dalam batas normal.

Tanda rangsang menings: kaku kuduk (-), kernigs sign (-). Nervus

kranialis dalam batas normal, pupil bulat isokor. Fungsi motorik dan

sensorik dalam batas normal. Tidak ditemuukan tanda bermakna dari

pemeriksaan neurologis.

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki umur 29 tahun datang ke poliklinik jiwa dengan

keluhan susah tidur yang dialami sejak 3 – 4 bulan dan memberat 5 hari

terakhir. Pasien merasa pusing, tegang pada daerah leher, keringat dingin, dan

jika pasien beraktivitas pasien cepat lelah dan konsentrasi menurun. Ketika

terbangun pasien tidak dapat tidur kembali. Pada status mental didapatkan

kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor yang tenang. Berbicara

spontan, lancar, dan intonasi sedang, afek cemas, mood cemas, dan empati

dapat dirabarasakan, pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikan.

Daya konsentrasi menurun, orientasi dan daya ingat baik. Produktivitas baik,

kontinuitas relevan, pengendalian impuls baik, tilikan VI.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

Berdasarkan Autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan

adanya keluhan sulit tidur disertai pusing, leher tegang, sulit konsentrasi,

cepat lelah, cepat emosi sehingga menimbulkan penderitaan bagi pasien dan

orang lain sehingga pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa.

7

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam

menilai realita sehingga pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa non

psikotik. Pada pemeriksaan status interna dan neurologi tidak ditemukan

kelianan, maka pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa non psikotik non

organik.

Pada pasien ini ditemukan adanya tanda kecemasan berupa pusing, tegang

pada daerah leher, keringat dingin, tanda – tanda depresi berupa sulit

konsentrasi, cepat lelah, yang dirasakan 3 – 4 bulan ini. Maka berdasarkan

PPDGJ-III didiagnosis gangguan campuran anxietas dan depresi (F41.2).

Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III

Tidak ada diagnosis.

Aksis IV

Tidak jelas.

Aksis V

GAF Scale 70-61 (berupa gejala ringan, dan menetap. Disabilitas ringan

dan fungsi secara umum baik).

IX. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

Diduga terdapat keseimbangan neurotransmitter, maka pasien

memerlukan famakoterapi.

Psikologik

Ditemukan adanya perasaan cemas sehingga pasien memerlukan

psikoterapi.

Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya ringan dalam bidang sosial dan pendidikan

sehingga pasien butuh sosioterapi.

8

X. PROGNOSIS

Bonam

Faktor pendukung :

- Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

- Belum menikah

- Dukungan keluarga baik

Faktor penghambat :

- Faktor stressor tidak diketahui

- Onset kronik

XI. DISKUSI/PEMBAHASAN

Menurut PDGJ-III termasuk gangguan campuran anxietas dan depresi

(F41.2) karena berdasarkan hasil wawancara, pasien memenuhi kriteria gejala

– gejala anxietas berupa ketegangan motorik (sakit kepala hebat, leher

tegang, mudah lelah) dan kewaspadaan berlebihan (konsentrasi menurun,

sukar tidur dan cepat emosi). Pasien juga memenuhi gejala – gejala depresi

berupa kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan, pengurangan

konsentrasi pikiran dan perhatian serta gangguan tidur.

Golongan benzodiazepine sebagai obat anti-anxietas mempunyai ratio

terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas

yang rendah, dibandingkan dengan meprobamate atau phenobarbital.

Disamping itu Phenobarbital menginduksi enzim mikrosomal di hepar,

sedangkan benzodiazepine tidak.

Golongan benzodiazepine merupakan drug of choice dari semua obat

yang mempunyai efek anti-anxietas, disebabkan spesifitas, potensi, dan

keamanannya. Alprazolam merupakan obat untuk anxietas antisipatorik onset

of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-depresi. Dosis 3 x

0,25 – 0,5 mg/hari.

9

XII. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmakoterapi

Clobazam 1 mg 0-1/2-0

Fluoxetin 20 mg 0-0-1

b. Psikoterapi Suportif

Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan

keluhan dan isi hatinya sehingga psaien merasa lega.

Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dengan baik dan

menganjurkan untuk berobat teratur.

Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat

pasien tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta lingkungan

yang kondusif.

XIII. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya,

pengaturan dosis, serta menilai efektifitas terapi dan kemungkinan terjadinya

efek samping dari obat yang diberikan.

10