Laporan Kasus Eve

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Evelyne TheresiaNIM : 080100245

LAPORAN KASUS

PERFORASI KORNEA OS + KATARAK TRAUMATIKA OS

Disusun oleh:

Evelyne Theresia

080100245

Pembimbing:

dr. Chitra Wulandari

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2013



STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Wahyudi

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Alamat : Huta VII Nabolak Bru Runtu Tutunan

No. MR. : 57.58.27

Tgl. Pemeriksaan : 26 September 2013

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Pandangan mata kiri kabur

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya

sewaktu pasien bekerja, mata kiri pasien terkena hantaman

balok kayu. Saat itu, keluar cairan agak kental dari matanya dan

kemudian mata kiri pasien tidak dapat melihat lagi. Mata terasa

nyeri dijumpai, mata berair dijumpai, mata merah dijumpai,

mata gatal tidak dijumpai. Kemudian pasien berobat ke rumah

sakit di P.Siantar dan oleh dokter spesialis mata diberi obat

penghilang rasa nyeri dan vitamin mata dan kemudian dirujuk

ke RSUP HAM.

RPT : -

RPO : -

A.V.O.D : 5/5

Kor. Sph : -

Cyl : -

Menjadi : -

KMB : -

TOD : Tidak dilakukan pemeriksaan



A.V.O.S : 0

Kor. Sph : -

Cyl : -

Menjadi : -

KMB : -

TOS : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

Tekanan Darah : 110/80mmHg Ikterik : (-)

Frekuensi Nadi : 84 x/menit Dyspnoe : (-)

Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis :(-)

Temperatur : 36,6ºC Edema : (-)

STATUS GENERALISATA

Kepala : Mata : Pada Status Ophthalmicus

Hidung : tidak dijumpai kelainan

Leher : tidak dijumpai kelainan

Thorax : tidak dijumpai kelainan

Abdomen : tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf : tidak dijumpai kelainan

STATUS OPHTALMICUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 5/5 0

Posisi Ortoforia Ortoforia

Palpebra Superior Dalam batas normal Blepharospasme

Palpebra Inferior Dalam batas normal Blepharospasme

Conj. Tars. Superior Dalam batas normal Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior Dalam batas normal Hiperemis (+)

Conj. Bulbi Dalam batas normal Hiperemis (+), Inj. konjungtiva

…….......



(+), inj. ciliar (+)

Cornea JernihKeruh, robekan (+), descement

fold (+)

OA SedangStoll cell di endotel (+), dangkal,

membran (+)

Pupil Bulat , RC(+), Ø 2-3 mm Sulit dinilai

Iris Cokelat Sulit dinilai

Lensa Jernih Sulit dinilai

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

DIAGNOSIS : Perforasi Kornea OS + Katarak Traumatika OS

ANJURAN : -

RENCANA : Hecting Cornea

TERAPI : Ofloxacin ED 6 x gtt I OS

Asam mefenamat 500mg 3x1

Cefadroxil 500mg 3x1

Pembimbing

(dr. Chitra Wulandari)

Blepharospasme

Inj. Conjungtiva

Perforasi

Inj. Ciliar

Laporan Kasus Eve

Documents

Transcript of Laporan Kasus Eve