FISTULA ENTEROCUTANEUS

Frensi Ayu Primantari

LAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama

: Tn. R

Usia

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pagesangan

Pekerjaan

: Mahasiswa

RM

: 026706

MRS

:14 Maret 2012

B. Anamnesa Keluhan Utama

: Keluar kotoran (faeces) melalui lubang pada perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien masuk melalui Poli Bedah Umum RSUP NTB dengan keluhan keluar kotoran (faeces) melalui sebuah lubang pada kulit perut kanan bawahnya. Keluhan ini telah dialami pasien sejak 2 bulan SMRS. Awalnya, 2 bulan yang lalu, pada perut kanan bawah pasien muncul sebuah lubang kecil sebesar ujung pensil. Melalui lubang tersebut sering keluar cairan berwarna putih terutama jika pasien batuk, bersin atau tidur miring ke kanan. Selama beberapa minggu, pasien membiarkan lubang tersebut tanpa berobat ke dokter dan membersihkan sendiri cairan yang keluar dengan tissue.

Lubang pada perut kanan bawah pasien kian membesar dan kotoran yang keluar melalui lubang tersebut semakin banyak. Kotoran berupa tinja tersebut, berwarna kuning, lunak tanpa disertai sisa makanan. Jumlah kotoran yang keluar dalam sehari kira-kira sebanyak 1/3 gelas aqua ( 50-60 cc).Riwayat demam selama keluhan (-). Riwayat seluruh lapang perut terasa tegang (-).

Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluh nyeri pada daerah perut kanan bawah dan gatal pada kulit di sekitar lubang pada bagian itu. Pasien sering mual dan kehilangan nafsu makan. Penurunan BB (+).

BAB normal setiap hari. BAK normal, frekuensi 2-5 x/hari, nyyeri BAK (-), kencng berwarna kuning jernih.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pada usia 13 tahun (5 tahun yang lalu), pasien pernah menjalani operasi usus buntu di RSUD Dompu . Saat itu, keluhan yang dirasakan pasien adalah nyeri perut yang muncul dari daerah epigastrium kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pada daerah perut kanan bawah ini, rasa nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas. Keluhan nyeri tersebut juga disertai keluhan mual dan muntah.

Luka operasi 5 tahun yang lalu tersebut kering dan menutup dengan baik.

Setahun kemudian, pasien merasakan kembali nyeri perut yang sangat mengganggu sama seperti nyeri perut yang dirasakannya sebelum menjalani operasi usus buntu tepat pada lokasi yang sama dengan nyeri perut yang dirasakannya setahun lalu. Pasien kemudian diputuskan harus menjalani operasi kedua yang menurut keterangan dokter kala itu dikarenakan pasien mengalami infeksi pada saluran cerna. Pada hari kelima pasca operasi kedua, luka operasi pasien mengeluarkan nanah. Luka tersebut dirawat setiap hari hingga akhirnya sembuh dan kering.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa. Riwayat HT (-), DM (-),Riwayat TB dalam keluarga : Riwayat keluarga batuk lama (-), Riwayat keluarga dan teman kos berobat 6 bulan (-)

Riwayat Pengobatan

:

Selama sakit ini, pasien pernah menjalani opname di RSUD Dompu selama satu minggu. Oleh dokter yang merawat, pasien disarankan menjalani operasi lagi untuk memsang sebuah selang untuk mengalirkan kotoran yang keluar melalui kulit perut kanan bawah. Karena selama perawatan di sana pasien merasa keadaannya tidak juga membaik, pasien memutuskan untuk rawat jalan di RSI Mataram sampai akhirnya pasien memutuskan untuk memeriksakan diri ke Poli Bedah RSUP NTB.

Riwayat Kehidupan Sosial:

Pasien adalah seorang mahasiswa yang berasal dari Dompu. Selama di mataram, pasien tinggal di sebuah rumah kost. Sehari-harinya, pasien jarang makan secara teratur. Pasien jarang mengkosumsi buah dan sayur. Terlebih selama sakit, pasien menjadi semakin jarang makan karena mual, sehingga pasien mengalami penurunan berat badan.

C. Pemeriksaan FisikTanggal Pemeriksaan

: 20 Maret 2012

Status Present

Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,7 0C

Status Generalis

Kepala dan Leher

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflex pupil +/+, isokor, bentuk regular.

Hidung

: deformitas (-), rhinorhea (-)

Telinga

: Otorhea -/-

Leher

: Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP -/-

Thorax

Pulmo

1. Inspeksi: Bentuk simetris, Barrel chest (-), permukaan dinding dada simetris. Pada permukaan dinding dada : hiperpigmentasi (-), spidernevi (-), vena kontralateral (-), penggunaan otot strenocleidomastoid (-), otot intercostalis (-), fosa supraclavicula dan infraclavicula cekung, fosa jugularis simetris, deviasi trakea (-), sela iga kanan dan kiri (-).

2. Palpasi

: Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris

3. Perkusi: Sonor di kedua lapang paru

4. Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronchi -/-, wheezing -/-.

Cor

:

1. Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak

2. Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS V, 2 jari lateral linea midclavikula sinistra

3. Auskultasi: batas kanan jantung : ICS II linea midclavicula dextra, batas kiri jantung : ICS V linea parasternal kiri

4. Perkusi: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

1. Inspeksi

: distesi (-), permukaan kulit : sikatriks (+) pada perut kuadran kanan bawah di sekitar lubang berukuran 2 cm x 1 cm yang mengeluarkan faeces , kulit di sekitar lubang tersebut tampak lebih merah dibanding kulit seluruh abdomen, pucat (-), sianosis (-), kuning (-), vena kontralateral (-), darm contour (-), darm steifung (-).

2. Auskultasi

: BU (+) normal

3. Perkusi

: tympani

4. Palpasi

: nyeri tekan (+) di sekitar lubang pada perut kanan bawah

Extremitas

1. Hangat

: (+)

2. Edema

: (-)

D. Pemeriksaan PenunjangRontgent thorax

Fistulogram

Fistula enterocutan

Tract dari kutan ke colon ascendence

E. ResumePasien laki-laki 18 tahun, MRS dengan keluhan keluar kotoran (faeces) melalui sebuah lubang pada perut kanan bawah sejak berukuran 2 cm x 1 cm 2 bulan yang lalu. Kotoran berupa tinja tersebut, berwarna kuning, lunak tanpa disertai sisa makanan. Jumlah kotoran yang keluar dalam sehari kira-kira sebanyak 1/3 gelas aqua ( 50-60 cc). Riwayat demam selama keluhan (-). Riwayat seluruh lapang perut terasa tegang (-). Nyeri (+) pada daerah perut kanan bawah dan gatal pada kulit di sekitar lubang pada bagian itu. Pasien sering mual dan kehilangan nafsu makan. Penurunan BB (+). Riwayat batuk lama (-), riwayat demam disertai keringat dan menggigil di malam hari (-). BAB normal setiap hari. BAK normal, frekuensi 2-5 x/hari, nyyeri BAK (-), kencng berwarna kuning jernih. Riwayat batuk lama pada keluarga atau teman se-kos (-), riwayat berobat TB 6 bulan dalam keluarga (-).

Riwayat operasi abdomen (+) sebanyak dua kali yakni appendektomi (+) 5 tahun yang lalu dan operasi kedua di lokasi yang sama dengan operasi pertama satu tahun sesudahnya disertai dengan infeksi luka operasi.

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : sedang, GCS E4V5M6, Tekanan darah 110/70 mmHg. Hasil pemeriksaan kepala dan leher dan thorax dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan distesi (-), permukaan kulit : sikatriks (+) pada perut kuadran kanan bawah di sekitar lubang berukuran 2 cm x 1 cm yang mengeluarkan faeces , kulit di sekitar ubang tersebut tambah sedikit lebih merah disbanding kulit seluruh abdomen, pucat (-), sianosis (-), kuning (-), vena kontralateral (-), darm contour (-), darm steifung (-), pada perkusi didapatkan suara tympani. Pada palpasi didapat nyeri tekan (+) di sekitar lubang pada perut kanan bawah.

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Rontgent Thorax : tampak infiltrate pada kedua lapang paru. Kesan TB paru?

Pemeriksaan Rontgent fistulogram menunjukkan adanya fistula antara colon ascendence dengan permukaan kulit.

F. DiagnosisFistula Enterokutan + Susp. TB paru

G. Prognosis

Dubia ad Bonam

H. Penatalaksanaan Cek DL

IVFD RL : D5 3 : 1 10 tpm

Metronidazole infuse 500 mg/12 jam

Ciprofloxacin 200 mg/12 jam

K/P ketorolak 3% 1 amp/hr

Ranitidin inj 1 amp/12 jam

Rawat luka setiap hari

KIE:

Mobilisasi

Banyak makan sayur dan buah

Observasi selama 3 s/d 4 minggu dengan pemberian nutrisi yang baik agar terjadi penutupan fistula secara spontan. Jika fistula tidak dapat menutup secara spontan, dilakukan tindakan operatif untuk menutup fistula.

Konsul bagian paru untuk mendiagnosis TB paru.