1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Leher merupakan bagian tubuh yang terbuka dan karena itulah

pembengkakan pada daerah leher ini mudah dikenali oleh penderita atau dideteksi

selama pemeriksaan rutin. Untuk tujuan diskriptif, leher dibagimenjadi dua bagian

oleh garis tengah vertikal dan setiap sisinya dibagi menjadi segitiga anterior dan

posterior oleh otot sternokleidomastoideus, sebagian besar masa yang tampak

seperti tonjolan terjadi pada segitiga servikal anterior. Beberapa kelainan, seperti

kista bronkial, kista duktus tiroglosus atau kista palatum sering terjadi.1.2

Benjolan dileher dapat sebagai kelaianan primer maupun sebagai

manifestasi penyakit lain yang dapat mengenai kelenjar leher (limfadenopati) atau

jaringan lain. Lebih dari 75 buah kelenjar terdapat dikanan kiri leher dan masing-

masing merupakanaliran tertentu di daerah leher dan kepala seperti rongga mulut,

lidah, tonsil, nasofaring,hidung, telinga , laring, maupun dari daerah leher sendiri

seperti tiroid dan kelenjar liur mayor maupun minor. Kelainan lain kemungkinan

suatu kelainan bawaan seperti limfangioma (higroma kistik), kista dermoid, sisa

duktus tiroglosus, kista branchial dan karsinoma bronkogenik dan laringokel.2,3

Aparatus brankial pertama kali dikemukakan oleh VonBaer, kelainan yang

terjadi pada perkembangan brankial kemudian diuraikan oleh Von Ascherson pada

tahun 1832. Ascherson berpendapat bahwa kista brankial adalah kista yang

dihasilkan oleh kegagalan hilangnya celah brankial. Pada tahun 1864, Heusinger

memperkenalkanistilah fistula brankial.4,5

Fistula dan kista celah brankial menunjukkan sekitar 20 % massa leher

yang seringterjadi pada anak-anak. Dari beberapa kasus, 2/3 pasien kista ini

terlihat pada umur di bawah 30 tahun. Kista yang bersifat bilateral sekitar 1 %

dari kasus, tanpa adanyakecendrungan ke salah satu sisi (kanan atau kiri) di mana

biasanya berkembang.Biasanya kista ini berlokasi di region cervikalis, parotis dan

2

mediastinum.6,7

Benjolan pada leher umumnya timbul pada anak-anak tetapi multiplisitas

danlokasinya biasanya khas. Penelitian klinis pada anak-anak dapat sangat sulit

karena kistacelah brankial dapat menyerupai nodus limfatikus, bahkan dapat

timbul dan berlanjut pada penyakit radang saluran pernafasan atas.1,3

Pada adolesen dan dewasa muda, kista celah brankial mungkin

merupakan penyebab tersering bagi pembengkakan ovoid, soliter, rata dan besar

di lateral leher.Biasanya lebih besar dari nodus limfatikus dan mula-mula timbul

ditrigonumkarotikum, tepat diliputi tepi anterior muskulus

sternokleidomastoideus. Seperti kista duktus tiroglossus, ia sering membesar dan

menjadi sangat nyeri tekan pada infeksi saluran pernapasan atas. Beberapa kista

celah brankial terletak lebih tinggi (di ekor  parotis). Biasanya tidak disertai

dengan abnormalitas lain pada sistem brankial.3

Oleh karena itu, penulis menyusun referat ini untuk mengembangkan

pendekatanrasional terhadap massa pada leher, khususnya kelainan brankial,

sehingga diharapkandapat secara tepat dalam penatalaksanaan.

BAB 2

3

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anantomi dan Embriologi

Pada masa embrio awal tidak ada leher yang jelas, memisah kan toraks

dari kepala.Leher dibentuk seperti jantung, dimana berasal dari di bawah foregut ,

yang bermigrasi ke rongga toraks dan aparatus brankial berkembang menjadi

bentuk yang sekarang.Migrasi dari jantung merupakan sebab mengapa beberapa

struktur dari leher bermigrasi terakhir. Pada masa embrio awal terdapat beberapa

tonjolan sepanjang tepi dari foregut yang juga dapat dilihat dari luar. Tonjolan ini

adalah aparatus brankialis.1,8

Meskipun secara filogenik terdapat enam arkus brankialis, arkus kelima

tidak  pernah berkembang pada manusia, dan hanya membentuk ligementum

arteriosum. Hanya empat arkus yang dapat dilihat dari luar. Setiap arkus brankialis

mempunyaisepotong kartilago, yang berhubungan denga kartilago ini adalah

arteri, saraf, dan beberapa mesenkim yang akan membentuk otot. Di belakang

setiap arkus terdapat alur eksternal yang terdiri dari ektordermal dan kantong yang

berisi endodermal. Daerahdiantara ektodermal dan endodermal dikenal dengan

lempeng akhir.1,8

Gambar 2.2 perkembangan aparatus brankial

Bagian dari struktur yang disebut dibawah berkembang menjadi struktur

4

dewasa yang tetap. Bagian yang seharusnya hilang dapat menetap dan membentuk

struktur yang abnormal pada dewasa. Menetapnya bagian aparatus brankialis

abnormal dapat menimbulkan bermacam kista, sinus, dan fistula. Menetapnya

ektodermal dari arkus  brankialis pertama dapat menyebabkan kista atau sinus

yang terletak sejajar dan bahkan dapat memperbanyak pada saluran telinga luar.

Jenis yang berbeda dari menetapnya bagian aparatus brankialis dapat

menimbulkan kista, sinus atau fistula yang terletak  pada satu garis bagian dalam

telinga luar melalui kelenjar parotis sampai pada sudut mandibula di depan otot

sternokleidomastoideus. Seperti sisa arkus pertama dapat melalui di depan di

belakang, bahkan melalui cabang saraf fasialis.1,8,9

Gambar 2.3 derivat dari aparatus brankial

Ektodermal dan endodermal dari arkus kedua dan ketiga dapat juga

menimbulkan kista, sinus, dan fistula. Normal muara dari arkus kedua, ketiga dan

keempat diliputioleh pertumbuhan dari daerah yang disebut tonjolan

epiperikardial. Saraf pada daerah ini adalah asesorius spinalis, dan mesenkimnya

membentuk otot sternokleidomasteideusdan trapesius. Tonjolan epikardial

menyatu dengan arkus brankialis kedua, menutupi muara alur brankialis kedua,

ketiga dan keempat sebagai kista ektodermal, sinus servikalis dari His, yang

normalnya menghilang. Juga otot lidah yang berasal dari miotomi post-brankialis,

bermigrasi ke dasar mulut, melalui belakang derivat brankialis. Oleh karena itu

muara derivat brankialis persisten terletak di depan otot sternokleidomastoideus

5

dan salurannya melalui bagia atas saraf hipoglosus. Oleh karena itu kuat diduga

sacara tepat garis dari kista, sinus, dan fistula brankialis kedua dan ketiga.1,8,9,10

Fistula bronkialis kedua terbuka di depan otot sternokleidomastoideus,

masuk keleher di depan arteri karotis komunis dan interna, biasanya di antara

arteri karotis interna dan eksterna, kemudian di atas gloso faringeus dan

hipoglosus ke arah tonsila. Fistula brankialis ketiga terbuka di depan otot

sternokleidomastoideus, melalui bagian belakang arteri karotis komunis dan

interna dan si atas saraf hipoglosus tetapi di bawah saraf glosofaringeus dan

stilofaringeus, masuk ke faring di atas daerah yang dipersarafi oleh saraf laringeus

superior. Tanda-tanda sisa kantong brankialis keempat dapat menetap sebagai

saluran dari faring bagian bawah sampai daerah tiroid dan kadang-kadang dapat

menyebabkan tiroiditis supuratif.1,8,9

6

Trakea bercabang dua setinggi torakal empat menjadi bronkus utama

kanan dan kiri. Sekat dari percabangan itu disebut karina. Karina letaknya lebih

ke kiri darigaris median, sehingga lumen bronkus utama kanan lebih luas dari

bronkus utama kiri. Lumen bronkus utama kanan pada potongan melintang

seperempat lebih kuas dari bronkus utama kiri. Bronkus utama kanan lebih

pendek dari bronkus utama kiri, panjangnya pada orang dewasa 2,5 cm dan

mempunyai 6-8 cincin tulang rawan. Panjang bronkus utama kiri kira-kira 5 cm

dan mempunyai cincin tulangrawan sebanyak 9-12 buah. Bronkus utama kanan

membentuk sudut 25 derajat kekanan dari garis tengah, sedangkan bronkus utama

kiri membuat sudut 45 derajatke kiri dari garis tengah. Dengan demikian bronkus

7

utama kanan hampir membentuk garis lurus dengan trakea, sehingga benda

asing eksogen yang masuk  ke dalam bronkus akan lebih mudah masuk ke

dalam lumen bronkus utama kanan dibandingkan bronkus utama kiri (pada orang

yang sedang berdiri). Faktor lain yang mempermudah masuknya benda asing ke

dalam bronkus utama kanan ialah kerja otot trakea yang mendorong benda asing

itu ke kanan.Selain itu udara inspirasi ke dalam bronkus utama kanan lebih besar

dibandingkandengan udara inspirasi ke bronkus utama kiri. Dinding bronkus

terdiri dari cincin tulang rawan. Sebetulnya tidak semua cincin itu merupakan

cincin penuh. Di bagian posterior pada umumnya terdiri dari membran. Oleh

karena itu pada waktu inspirasi lumen bronkus berbentuk bulat sedangkan pada

waktu ekspirasi lumen berbentuk ginjal. Makin ke distal cincing tulang rawan

bronkus makin hilang, sehingga di bronkus terminal dan alveolus sudah tidak

ada cincin tulang rawanlagi dan otot dinding bronkus relatif makin lebih

penting.Ukuran traktus trakeobronkial pada orang dewasa, pria dan wanita,

serta pada anak-anak dan bayi berlainan. Ukuran ini berlainan pada cadaver dan

orang yang masih hidup. Pada tindakan bronkoskopi untuk mengetahui jarak

dari suatulokasi diukur dari baris gigi depan atas.2

2.2 Definisi

Kista brankial merupakan sisa aparatus brankial janin yang tertinggal

dimana struktur leher berasal. Kista brankial dilapisi oleh campuran epitel

skuamosa dan epitel respiratorius serta dikelilingi oleh dinding jaringan limfoid,

sehingga mungkinterjadi kekacauan histologi.1,3,9,10

Sebagian besar kista celah brankial (berkembang dari arkus kedua, ketiga

dan keempat) biasanya terdapat sebagai tonjolan atau muara saluran sinus

sepanjang batasanterior otot sternokleidomastoideus. Saluran interna atau muara

kista terletak padaderivatif embriologik sulkus faringeal yang sama, misalnya

tonsil (arkus kedua), atau sinus piriformis (arkus ketiga dan keempat). Letak

saluran kista juga ditentukan oleh hubungan embriologik arkusnya dengan derivat

arkus yang terletak proksimal dan kaudal terhadap arkus.12,13

8

2.3 Etiologi

Penyebab masih belum diketaghui secara jelas. Namun ada factor-faktor

pendukungyang menyebabkan munculnya cysta bronkogenik antara lain sebagai

berikut :

1. Kongenital

2. Akibat benturan pada daerah thorak 

3. Pengosumsian bahan-bahan kimia yang memicu terbentuknya kanker

(kistadapat didefinisikan sebagai awal mula terbentuknya kanker), missal :

asbes,nikotin dll

4. Infeksi dari penyakit lain terutama pada system pernafasan

2.4 Klasifikasi

Kista brankial diklasifikasikan ke dalam empat tipe:

I. Kista celah brankial pertama (First Branchial Cleft Cyst )

Kista celah brankial pertama dibagi menjadi tipe I dan tipe II. Kista tipe

I berlokasi dekat kanalis auditorius eksterna. Umumnya, kista ini berada di

inferior dan posterior dari tragus, tetapi bisa saja berada di glandula parotis atau

angulusmandibula. Kista ini sangat sulit dibedakan dengan massa padat parotis

dalam pemeriksaan klinis. Kista tipe II berhubungan dengan glandula

submandibula atauditemukan di anterior trigonum cervikalis.12,13,14

II. Kista celah brankial kedua (Second Branchial Cleft Cyst )

Kista celah brankial kedua dilaporkan sebanyak 90% dari kelainan

brankialis.Kebanyakan, kista ini di temukan sepanjang pinggir anterior sepertiga

atas otot sternokleidomastoideus. Bagaimanapun, kista ini bisa terlihat dimanapun

sepanjang saluran fistula brankialis kedua, yang berjalan dari kulit lateral leher, di

antara arteri karotis eksterna dan interna, dan sampai tonsil palatine. Oleh karena

itu, kista celah brankial sebagai diagnosa pembanding dari massa

parafaringeal.12,15

9

III. Kista celah brankial ketiga (Third Branchial Cleft Cyst )

Kista celah brankial ketiga dan keempat jarang terjadi. Kista celah brankial

ketiga terlihat di anterior otot sternokleidomastoideus dan di leher lebih rendah

dibandingkan kista celah brankial pertama dan kedua. Kista ini berada lebih

dalam kelengkunagan derivatif ketiga (misalnya nervus glosofaringeal dan arteri

carotisinterna) dan superficial ke lengkungan derivatif keempat (misalnya nervus

vagus). Kelainan ini berakhir di faring pada membran tirohioid atau sinus

piriformis.13,16,17

IV. .Kista celah brankial keempat ( Fourth Branchial Cleft Cyst )

Kista celah brankial keempat memiliki manifestasi klinis yang sama

dengan kista celah brankial ketiga. Biasanya didapatkan pada anak-anak dan

dewasa muda yang sering ditemukan sebagai abses leher lateral yang telah

resisten terhadap pengobatan antibiotik. Seperti yang dilaporkan oleh Godin dkk,

93 % kista celah brankial berlokasi di cervikalis lateral sinistra di trigonum

cervikalis.17

Gambar 2.6 A. Pembukaan kista celah brankial di sisi leher oleh saluran fistula.

B. fistula dan kista celah brankial di depan otot sternokleidomastoideus. C. kista

celah brankial menuju faring pada permukaan tonsil palatine.

2.5 Diagnosa dan pemeriksaan

2.5.1 Anamnesa dan pemeriksaan fisik 

Untuk mendiagnosa berbagai massa pada leher dimulai dengan anamnesa

10

yang teliti. Serang kaian pertanyaan-pertanyaan logik dapat mempersempit

kemungkinan diagnostik secara cepat dan pemeriksaan dan penatalaksanaan

selanjutnya. Pertanyaan- pertanyaan dan artinya terdapat dibawah ini.1

1. .Berapa umur penderita? Lesi kongenital jauh lebih sering terjadi pada

inividu yang lebih muda, sedangkan lesi keganasan lebih sering pada yang

lebih tua. Kista celah brankial biasanya terdapat di antara 20 sampai 30

tahun. Pada anamnesa dapat diketahui kista merupakan bawaan sejak

lahir.1,12

2. .Apakah massa tumbuh dengan cepat? Tidak adanya tanda-tanda infeksi,

lesi kegansan (limfoma, kanker metastase) jauh lebih mungkin mengalami

pertumbuhan yang lebih cepat dibandingkan massa yang jinak. Kista celah

brankial membesarnya lambat yang terletak pada leher lateral.1,13.

3. Apakah terdapat tanda-tanda infeksi atau peradangan? Sementara massa

di leher dapat menjadi infeksi, massa-massa tersebut yang tampak

meradang atau terinfeksi jauh lebih mungkin menunjukkan massa yang

jinak. Kista celah brankial merupakan massa jinak kongenital. Seperti

kista duktus tiroglossus, ia sering membesar dan menjadi sangat nyeri

tekan pada infeksi saluran pernapasan atas. Kista celah brankial sering

ditemukan sebagai abses leher lateral.1,4,9

4. Dimanakah letak massa pada leher? Letak massa sebaiknya

digambarkan secara teliti dengan istilah-istilah berikut: Apakah massa

tersebut terletak pada garis tengah atau lateral?1

5. .Apakah massa kistik atau padat? Massa kistik seringkali merupakan lesi

kongenital seperti kista celah brankial dan kista duktus tiroglosus.1,5,12

6. Apakah terdapat tanda-tanda sumber infeksi atau keganasan di tempat

11

lain pada kepala dan leher?1

Pemeriksaan fisik dapat dimulai dengan inspeksi leher untuk melihat

adanya benjolan yang nyata. Benjolan ini kadang-kadang lebih baik dilihat dari

pada diraba. Suruh pasien menelan dan perhatikan gerakan kartilago tiroidea dan

ada atau tidaknya gerakan massa yang dapat ditemukan. Benjolan lateral bukan

kelenjar limfe mencakupan eurisma arteri karotis, higroma kistik dan kista

celah brankial. Aneurisma akan  berdenyut. Higroma kistik terutama ditemukan

pada anak-anak dan tampak terang padat ransluminasi. Kista celah brankial

biasanya timbul pada orang dewasa sebagai pembengkakan kistik yang keras di

bawah otot sternokleidomastoideus, dekat angulusmandibula.9,10,18

Palpasi suatu massa dilakukan untuk menentukan letak, konsistensi,

ukuran dan mobilitasnya. Kelenjar limfe dapat terpisah-pisah atau menyatu,

seperti karet atau keras seperti batu, bebas atau melekat, tidak nyeri atau nyeri

tekan. Sedikit banyaknya fluktuansi massa kistik pada leher, tergantung pada

tebal dinding kista, viskositas didalamnya, dan tekanan dalam kista. Demikian

pula pada transluminasi memberikan hasil yang berbeda-beda pula.18

Auskultasi hanya dilakukan jika diperlukan saja. Bila pasien berusia lebih

dari 50tahun, dengarlah di atas tiap sinus karotikus kemungkinan adanya aliran

turbulensi pada  pembuluh darah atau bising karotis.18

2.5.2Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik

untuk massa leher dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok

1. Pemeriksaan yang memberikan keterangan tentang sifat-sifat fisik

yang khas atau letak massa (pemeriksaan tidak langsung).

Ultrasonografi, CT scan, MRI scan, dan angiografi merupakan contoh

pemeriksaan tidak langsung.1

a. Ultrasonografi membedakan lesi padat dari lesi kistik dan sebaiknya

digunakan  pada keadaan yang jarang di mana hanya ada

keterangan yang dibutuhkan.1

12

b. Angiografi berguna untuk menilai pembuluh darah, aliran darah

spesifik dari massa, atau keadaan arteri karotis tetapi memberikan sedikit

keterangan tentangsifat-sifat fisik yang khas dari masa tersebut.1

c. CT scan dan/atauMRI scan berguna dalam memberikan keterangan

mengenai sifat-sifat yang khas maupun pembuluh darah massa dan di

samping itu juga menjelaskan hubungannya dengan struktur-struktur

yang berdekatan. Karena itu, pemeriksaan tersebut merupakan

pemeriksaan tidak langsung yang sangat berguna dan paling sering

diminta.

d. X-raydengan menggunakan kontras untuk mengidentifikasi fistula.15

Gambar2.7 X-ray dengan menggunakan kontras untuk mengidentifikasi

fistula. A. Anteroposterior; B. Lateral

Gambar 2.8 proyeksi MRI kista celah brankial. A. Korona; B. Aksial; C. Sagital

Gambar 2.9 CT Scan yang

menunjukkan adanya kista celah

13

brankial kanan

2. Pemeriksaan yang mencari diagnosis histologik (pemeriksaan langsung).

Pemeriksaan langsung melibatkan pemriksaan histologik jaringan dari

massa. Jaringan ini dapat diperoleh pada satu dari tiga jalan yang

berbeda: (1) Aspirasi  jarum halus ( Fine needle aspiration/FNA), (2)

biopsi jarum, atau (3) biopsy terbuka.1

FNA melibatkan pemasukan jarum kecil (ukuran 23 sampai 25) yang

dilekatkan  pada spuit ke dalam massa untuk memperoleh sel-sel yang cukup

untuk pemeriksaan sitologik. Metode biopsi jarum yang besar (yang memperoleh

inti jaringan) dan pembedahan teknik biopsi terbuka lebih invasif dan mempunyai

risiko “penyebaran” keganasan yang lebih tinggi dan menimbulkan komplikasi

penatalaksaan selanjutnya.12

2.6 Penatalaksaan

Pengobatan terdiri dari pengangkatan pembedahan yang sempurna dari

kista dan salurannya (pembedahan eksisi). Jika terdapat infeksi atau peradangan,

sebaiknya diobati dan dibiarkan sampai tenang sebelum dilakukan

pengangkatan. Insisi dan drainase sebaiknya dihindari. Insisi dan drainase karena

salah didiagnosis sebagai abses adenitis servikalis mengakibatkan drainase

persisten dan menyulitkan usaha pengangkatan menyeluruh nantinya. Terapi

elektif kista celah brankial dengan eksisi teliti, dan mempertahankan struktur di

sekitarnya. Nervus hipoglosus dan asesorius terletak sangat dekat dengan dinding

kista.1,8,9,12

Pembedahan eksisi dengan melakukan cervikotomi transversal dengan

anastesi umum adalah pilihan pengobatan dengan prognosa yang baik. Untuk

membantu pembedahan dapat disuntikkan larutan methylene blue ke dalam

saluran sebelum operasi sehingga jaringan yang berwarna bisa digunakan sebagai

petunjuk panjang dan luasnya kista/fistula. Zat warna itu mungkin tidak

memasuki seluruh cabang-cabang yang lebih kecil sehingga diperlukan ketelitian

14

selama diseksi untuk saluran-saluran kecil yang tidak berwarna. Beberapa ahli

bedah yang berpengalaman dalam menangani penyakit ini merasa bahwa

penyuntikan zat warna harus ditinggalkan karena penyebaranzat warna ke

sekitarnya akan mengorbankan jaringan sehat dengan sia-sia.8,9,12

Cara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan

zat kontras kedalam muara fistel, lalu dilakukan pemeriksaan radiologic. Pada

pemeriksaan fistulografi tidak menggambarkan jalur traktus yang

sebenarnya karena infeksi yang  berulang menimbulkan tersumbatnya traktus

oleh jaringan fibrosis. Identifikasi, selama operasi, arteri karotis eksterna dan

interna, nervus vagus, hipoglosus, glosofaringeal,laringeal superior harus

dihindari sehingga tidak mencederai struktur tersebut.Komplikasi yang

ditimbulkan dapat berupa perdarahan, kekambuhan, pembentukan  jaringan

fibrotic atau keloid, dan paralisis nervus kranial.9,12

2.7 Prognosis

Kista celah brankial umumnya memiliki prognosis yang baik jika

kista/fistula ini ditanggulangi secara terampil dan cermat maka hasilnya akan

memuaskan dan kecil kemungkinan untuk residif.12

15

BAB III

KESIMPULAN

Benjolan pada leher dapat berupa kelainan bawaan, peradangan, tumor

jinak dan tumor ganas serta metastase dari penyakit lain. Kelainan bawaan

dapat berupa higromakistik, kista dermoid, sisa duktus tiroglosus, karsinoma

bronkogenik, laringokel, dan kista celah brankial. Kista selah brankial

merupakan 20 % massa yang sering terjadi pada anak-anak. Kista celah brankial

pada anak sulit dinilai karena menyerupai noduslimfatikus sehingga sering

ditemukan pada dewasa muda sebagai benjolan yang telah dialami sejak lahir.

Kista celah brankial merupakan massa yang licin, tidak begitu nyeri,

membesarnya lambat yang terletak di lateral leher. Kista ini biasanya terdapat

di antara usia 20-30tahun. Kista ini berjalan sepanjang bagian anterior dari otot

sternokleidomastoideus.Kista ini biasanya dijumpai sebagai abses adenitis

servikalis karena telah mengalami  peradangan. Kista celah brankial memiliki

empat tipe. Kista celah brankial keduamerupakan jenis yang paling sering

terjadi.

Pengobatan terdiri dari pengangkatan pembedahan yang sempurna dari

kista tdansalurannya. Jika terdapat infeksi atau peradangan, sebaiknya diobati dan

dibiarkan sampai tenang sebelum pengangkatan. Identifikasi, selama operasi,

arteri karotiseksterna dan interna, nervus vagus, hipoglosus, glosofaringeal,

laringeal superior harus dihindari sehingga tidak mencederai struktur tersebut.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams GL, Boies LR, Higler PA.BOIES Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Jakarta.Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997

2. Yunizaf, M. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorokan.Edisi 6. Soepardi, EA., Iskandar, N. Editor. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.2007. pp. 259-265

3. Pearson BW. Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorokan. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; Hal: 374-377. 1986

4. Anjaneyulu C, Sharan CJ.Complete Branchial Fistula.Bahrain Medical Bulletin;25(4); December 2003

5. Gore D, Masson A.Anomaly of First Branchial Cleft.Annals of Surgery. August1959

6. Mitroi M, Dumitrescu D, Simionescu C, et al.Management of Second Branchial Cleft Anomalies. Romanian Journal of Morphology and Embryology; 49(1): p69-74.2008

7. Park. Second Branchial CleftCyst.Visitorsare. Available at http://pediatricimaging.wikispace.com.Accessed on Oktober 2013.

8. Sadler TW. The Ninth Edition of Langman’s Medical Embryology. Lange. Available at http://www.lww.com. Accessed on November 2010.

9. 9.Lalwani AK.Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery. McGraw-Hill Lange. 2007

10. Healy GB .Otolaryngology Basic Science and Clinical Review. Thieme; p207-211.2005

11. Snell RS.  Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; Hal: 220-223. 2003

17

12. Thomaidis V, Seretis K, Tamiolakis, et al. Branchial Cyst A Report of 4 Cases. ActaDermatoven APA; 15(2): p85-89. 2006

13. Anniko M, Sprekelson MB, Bonkowsky V, et al.Otorhinolaryngology Head and  Neck Surgery. European Manual of Medicine. p613-615. 2006

14. Ada M, Korkut N, Giivenc MG, et al.Unusual Extension of the First Branchial Cleft Anomaly. Eur Arch Otorhinolaryngol; 263: p263-266. 2006

15. Gold BM. Second Branchial Cleft Cyst and Fistula. AJR 134: p1067-1069. 1980

16. Aneeza WH, Mazita A, Marina MB, et al.Complete Congenital Third Branchial  Fistula:does the Theorical Course Apply?.Singapore Medical Journal; 51(7):p122-125. 2010

17. Hamoir M, Rombaux P, Cornu AS, et al.Congenital Fistula of the Fourth Branchial Pouch. Eur Arch Otorhinolaryngol; 255: p322-324. 2008

18. Burnside JW, McGlynn TJ. Diagnosis Fisik Edisi 7. Jakarta. Penerbit KedokteranEGC.1995