LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Ny S

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Suku : Jawa

Alamat : Grabag, magelang

Tanggal masuk: 22 juli 2013

No. RM :

II. Anamnesis

Ny. S, 34 tahun, G2P1A0

Pasien baru datang dengan rujukan dari puskesmas grabag dengan diagnosis hamil

38 minggu dengan DKP

RPS : Pasien merasakan perutnya mulai kencang sekitar 3 hari

lalu, tidak teratur, tidak keluar lendir ataupun darah, air ketuban belum keluar.

RPD : Riwayat hipertensi (-), DM (-), sakit jantung (-)

Riwayat Ginekologi : menarche usia 15 tahun.

Riwayat Obstetri :

HPHT: 20/10/2012

HPL: 7/8/2013

Usia kehamilan : 38 minggu

Riwayat KB : suntik setiap 3 bulan

III. Status Presens

Kesadaran : Sadar Penuh

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,7 °C

Pernafasan : 20 x/Menit

Tinggi badan: 143 cm

IV. Status Lokalisata

Kepala : Mata : DBN

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks : Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF ka = ki

Perkusi : sonor kedua lap. Paru

Auskultasi : Sp : vesikuler

Abdomen : DBN

Ekstremitas : superior : tidak ada kelainan

Inferior : oedema (-)

Pemeriksaan Obstetri

TFU: 35 cm

TBJ: 3410

Pemeriksaan ginekologi:

Leopold: janin tunggal, letak memanjang, puki, presentasi kepala, belum masuk

PAP

VT: vulva/vagina tenang, portio, tebal, lunak, pembukaan (-). Promontorium

teraba, Linea inominata teraba > 2/3 bagian

Laboratorium:

Test Hasil Nilai Normal

Darah lengkap

Hemoglobin (Hb)

Eritrosit (RBC)

Leukosit (WBC)

Hematokrit

Trombosit (PLT)

Proteinuria

10,40 g%

4,13x106/mm3

12,17x103/mm3

33,80 %

260x 103/mm3

-

11.7-15.5

4.20-4.87

4.5-11

36-42

150-450

Diagnosis kerja : DKP dan Re SC pada sekunde gravida hamil aterm,

belum masuk masa persalinan

Planning :

Observasi KU dan TTV, DJJ,HIS,perdarahan

Rencana SC: Telah lahir bayi perempuan dengan BB: 3300 AS: 7/8/9 LK/LD:

34/33 anus (+) cacat (-) air ketuban jernih

Follow up:

Follow Up 13 – 07 – 2013

S : nyeri luka post op, mual (-), Muntah (-), demam (-), lokia merah

O: Sensorium : Sadar penuh, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 74 x/I, RR : 20 x/I,

suhu :36,5 °C

A : post op SC hari ke 1

P : -observasi ku,ttv,perdarahan,

Injeksi cefotaxim 1gr/12 jam

Injeksi ketorolac 30 mg/6 jam

Metilergometrin 3x0,2 mg/hari

Follow Up 14-7-2013

S : nyeri luka op (+)

O: Sensorium : Sadar penuh, TD : 110/80 mmHg, Nadi : 80 x/I, RR : 20 x/I,

suhu :36,3 C

A : Post SC hari ke 2

P : -observasi ku,ttv,perdarahan, mobilisasi

Injeksi cefotaxim 1gr/12 jam

Injeksi ketorolac 30 mg/6 jam

Metilergometrin 3x0,2 mg/hari

Follow Up 15-7-2013 ( boleh pulang)

S : nyeri luka op (+)

O: Sensorium : Sadar penuh, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80 x/I, RR : 20 x/I,

suhu :36,3 C

A : Post SC hari ke 2

P : -observasi ku,ttv,perdarahan, mobilisasi