IDENTITAS PASIENNama Penderita : An. HUmur : 5 bulan Jenis Kelamin : PerempuanPendidikan : -Agama : IslamSuku : JawaAlamat : jl. Boom lama RT01/RW03 SemarangNama Ayah : Tn. IUmur : 35 tahunPekerjaan : SwastaNama Ibu : Ny. AUmur : 32 tahunPekerjaan : SwastaBangsal : ith lt3Masuk RS : 25 Desember 2014Keluar RS : 31 Desember 2014

DATA DASARAlloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 27 Desember 2014 pukul 15.00 WIB di ruang ith lt3 dan didukung dengan catatan medisKeluhan utama : mencret Riwayat Penyakit Sekarang3 hari sebelum masuk RS, penderita mencret lebih dari 10 kali sehari, konsistensi cair, warna kuning, ada ampas, bau tidak asam, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot. Ibu merasa tidak lengket dan licin saat menceboki anaknya. Banyaknya mencret bervariasi antara 1/4-1/2 gelas. Kencing kira-kira lebih dari 5 kali sehari, warna kuning jernih dan tidak menangis saat kencing. Penderita juga disertai muntah 4 kali sehari sebanyak seperempat gelas belimbing berisi seperti apa yang dimakan dan yang diminum. Makan dan minum masih mau, penderita tampak kehausan dan minta minum terus, perut kembung, disertai panas, tidak kejang dan tidak menggigil, nafas tidak menggeh-menggeh (tidak cepat dan dalam),batuk (+) pilek (+), diseluruh tubuh penderita terdapat papul eritema mulai timbul kurang lebih 3 bulan yang lalu. Penderita belum pernah di bawa ke dokter dan minum obat sebelumnya

Riwayat Penyakit DahuluPenderita pernah mondok dengan keluhan yang sama kurang lebih 1 bulan yang lalu

Penyakit lain yang mungkin pernah diderita anak.Faringtis : disangkalBronkitis : disangkalPnemonia : disangkalMorbili : disangkalPertusis : disangkalVaricella : disangkalDifteri : disangkalMalaria : disangkal Polio : disangkalEntiritis : disangkalDisentri basilar : disangkalDisentri anaeba : disangkalThip.Abdaminalis : disangkalCacingan : disangkalOperasi : disangkalTrauma : disangkalReaksi obat/alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Bapaknya bekerja sebagai wiraswasta, penghasilan bapak tidak tentu. Biaya perawatan ditanggung BPJS. Kesan ekonomi : cukup.

DATA KHUSUSRiwayat PerinatalAnak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 hamil 34 minggu, antenatal care teratur, penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir di rumah sakit ditolong bidan, cara persalinan spontan, anak lahir langsung menangis dan warna kemerahan. Berat badan lahir 3000 gram.

Riwayat Imunisasi Dasar No

ImunisasiBerapa KaliUmur 1BCG1x1 bulan (scar (+) di lengan kanan atas)2.DPT2x2,4 bulan3.Polio3x0,2,4 bulan4.Hepatitis B2x 0,1 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganTersenyum: 2 bulanMiring dan tengkurap: 3 bulan

Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur.

Riwayat KB Orang TuaIbu memakai sistem KB suntik 3 bulan sekali.

PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 27 Desember 2014 jam 15.00 WIB

Umur : 5 bulanBerat badan: 8,9 kg Panjang Badan : 65 cmTensi: -Nadi: 120 x/menit (isi dan tegangan cukup)Frekuensi pernafasan: 28 kali/menit Suhu : 36,5oC (axilla)

KEADAAN UMUM: Tampak lemah, kesadaran compos mentisKULIT: Sianosis (-), ikterus (-), edema (-), turgor kembali lambatKEPALA: mesocephale, UUB menutup.MATA: pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (-/-), cekung (+/+)HIDUNG: nafas cuping (-/-), sekret (-/-).TELINGA: low set ear (-/-), discharge (-/-)MULUT: bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-)FARING: hiperemis (-), T1-T1LEHER: simetris, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-)THORAXParu-paru:Inspeksi: bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris, retraksi (-)Palpasi: stem fremitus sulit dinilaiPerkusi: sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung:Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: batas jantung sulit dinilaiAuskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, suara tambahan (-)

ABDOMENInspeksi: cembungAuskultasi: bising usus (+) peristaltik meningkatPerkusi: hipertimpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), turgor kembali lambat Hati: tidak teraba Limpa: tidak terabaEKSTREMITAS

SuperiorInferiorAkral dinginAkral sianosisOedemCapillary refill-/--/--/-< 2 detik/< 2detik-/--/--/-< 2 detik/< 2detik

GENITALIA: Laki-laki, dalam batas normalANORECTAL: dalam batas normal, perianal kemerahan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Desember 2014

Hematologi :Hemoglobin: 12.0 gr/ dlHematokit: 37.0 %Leukosit: 8.4 ribu/uLTrombosit: 332 ribu/uLGol.darah/Rh: A / Positif

PEMERIKSAAN STATUS GIZI ( Z SCORE ) :Diketahui:

Umur 1.8 tahun = 20 bln BB: 9.6 kgTB: 78 cmWAZ = (9,6 11,8 ) : 1,20 = -1,8 SD (Berat Badan Normal / gizi normal)HAZ = (78 84,2) : 3,10 = -2 SD (Normal)WHZ = (9,6 10,5) : 0,9 = -1 SD (Normal)Kesan : Gizi baik

INITIAL PLANAssesment: diare akut dehidrasi ringan sedangDD :

Keracunan Alergi Infeksi enteral : bakteri (E.coli, Salmonella)

IPDx : S = -

O = feces rutinIP Tx: Infus KAEN 3B 10 tpmBB: 8,9 kg,Suhu 36,5 CKebutuhan cairan: (10 kgI x 100cc) + (10kgII x 50cc) + (sisanya x 20cc): (8,9 kg x 100cc): 890 cc/ 24 jam: 890 x 15 / 24 x 60: 13.350 / 1440: 9,2: 10 tpm

Injeksi cefotaxim 4 x 125 mgParasetamol syr 3 x 3/4 cth (kalau perlu)zink 1 x 1 tab selama 10 hariOralit

IP Mx : tanda dehidrasi, diuresis, tanda vital (suhu, RR, HR), nafas kuzmaulIP Ex : - Istirahat cukup

- Minum obat secara teratur dan tepat waktu - Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu - Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (jaga kebersihan tangan, alat makan) -Berikan anak lebih banyak minum - Bisa diberikan oralit -membawa anak kembali ke petugas kesehatan jika keluhan kembali muncul

PASIEN ANAK UMUR 5 BULANDENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Disusun Oleh : Andreas Aditya01.206.5130

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2015