KASUS

IDENTITAS

Nama : An. J

Umur : 6 tahun 5 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Basuki rahmat lorong Kesadaran

Tanggal Pemeriksaan : 25 November 2014

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Bab Cair

Riwayat penyakit Sekarang (heteroanamnesis) :

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum datang ke

puskesmas, bab cair dialami sebanyak 4 kali, volume sekitar 1/2 gelas aqua

(±120 cc) setiap kali BAB, berwarna kuning kehijauan, sedikit lendir, tidak

berbau busuk, tidak ada darah. Keluhan disertai mual, muntah 5 kali terutama

setiap kali makan dan minum, muntah berupa makanan, nafsu makan menurun

dan nyeri perut saat BAB. Selain itu pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari

sebelum datang ke puskesmas, sifat demam terus menerus, tidak ada

menggigil, dan tidak ada kejang.

Riwayat penyakit Dahulu :

Pasien pernah menderita keluhan yang sama ± 1 minggu yang lalu.

Riwayat pengobatan, pasien di beri obat oleh bidan namun belum ada

perubahan.

Riwayat penyakit Keluarga :

Ayah dan kakak laki-laki dari pasien yang tinggal serumah juga

mengalami keluhan yang sama. Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang

mengalami batuk lama.

3

RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN :

Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk yang beraneka ragam, namun

terkadang pasien makan tidak teratur dan mengkonsumsi makanan jajanan

disekitar lingkungan rumah

Pasien jarang mencuci tangan sebelum makan, dan pasien mencuci tangan

setelah BAB dan BAK namun tidak memakai sabun.

Rumah pasien terletak di dalam lorong. Rumah berukuran ±5 x 3 m2.

Rumah terdiri dari 1kamar tidur, 1 ruang tamu sekaligus ruang keluarga, 1

dapur, dan 1 kamar mandi. Lantai rumah terbuat dari semen, dinding

rumah berupa kayu, dan atap rumah terbuat dari seng. Hanya ruang tamu

dan dapur yang memiliki jendela, ventilasi, dan pencahayaan yang cukup.

Jarak rumah pasien dengan rumah tetangga mepet tembok, dengan luas

pekarangan ±3x1 m2

Jarak dapur dengan kamar mandi sangat berdekatan yaitu sekitar 1,5

meter.

Penyimpanan alat-alat makan ada yang disimpan di bawah lantai dan sisa

makanan kadang tidak ditutup dengan penutup makanan

4

Sumber air yang dipakai untuk sehari-hari adalah dari sumur suntik.

Sedangkan untuk minum, pasien menggunakan air sumur yang telah

dimasak.

Sumber listrik dari PLN, sampah di buang di halaman belakang rumah dan

dibakar setiap 2 hari sekali.

Keluarga pasien memakai jamban jongkok. Lantai berupa semen dan

cukup bersih, namun dinding jamban tampak kotor

Gambar 1. Pintu depan rumah pasien, lantai terbuat dari semen, PLN

sudah masuk

Gambar 2. Kamar tidur pasien; tidak dilalui oleh sinar dan tidak ada ventilasi kamar dan tampak berantakan

5

Gambar 3. Dapur sekaligus ruang makan. pasien. menggunakan kompor minyak tanah

Gambar 4. Tempat perabotan makan; berbatasan dengan kamar tidur, lantai semen.

6

Gambar 5. Dalam kamar mandi terdapat jamban dan ember penampung air

Gambar 6. Lingkungan di sekitar tempat pembuangan sampah, tempat cuci piring, tempat menjemur dan kamar mandi

7

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

Riwayat Antenatal :

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke posyandu.

Riwayat Natal :

Spontan dan lahir langsung menangis, Berat badan lahir 2500 gram, ditolong

dukun, di rumah. Usia kehamilan cukup bulan.

Riwayat Neonatal :

Tidak ada kelainan

ANAMNESIS MAKANAN :

Asi sejak lahir sampai umur 2 tahun

bubur saring mulai usia 6 bulan sampai umur ± 9 bulan,

nasi dan lauk pauk mulai usia 9 bulan sampai sekarang.

RIWAYAT IMUNISASI :

Penderita mendapat imunisasi dasar yang lengkap yaitu Hepatitis B 3 kali,

Polio 4 kali, DPT 3 kali, BCG 1 kali, Campak 1 kali.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Pasien tinggal di rumah dengan kedua orang tua dan kedua orang kakaknya.

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan kedua orang tua dan kakaknya.

Dari segi ekonomi pasien tergolong dalam ekonomi menengah ke bawah. Ayah

pasien merupakan tulang punggung keluarga, dengan penghasilan tak menentu

paling banyak ± Rp. 600.000 per bulan.

PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi Umum : Sakit sedang Berat Badan : 15 kg

Tingkat

Kesadaran

: Compos Mentis Tinggi Badan : 113,5cm

Status Gizi : Gizi kurang

8

Tanda-Tanda Vital

Nadi : 100 kali/menit (kuat angkat, isi cukup, reguler)

Suhu : 38 0C

Pernapasan : 24 kali/menit

Kulit : warna sawo matang, lapisan lemak di bawah kulit

cukup,turgor kulit kembali cepat.

Kepala : Normosefal, rambut berwarna hitam tipis dan tidak

mengkilap, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterus, pupil bulat isokor diameter 3 mm, mata

cowong (-). Hidung sekret (-), pernapasan cuping

hidung (-). Telinga tidak ada sekret, bibir tidak

sianosis.

Tenggorokan-Leher : Tonsil T1;T1, faring tidak hiperemis.

Tidak ada pembesaran KGB

Dada : Bentuk simetris, spatium intercostalis tidak melebar

Paru-Paru : Inspeksi : permukaan dada simetris

Palpasi : tidak ada massa, taktil fremitus kiri

dan kanan sama.

Perkusi : sonor kanan dan kiri

Auskultasi : bunyi napas brokovesikuler,

wheezing (-/-), ronkhi (-/-) .

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tampak

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V

midclavicula sinistra

Perkusi : pekak

Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni,

regular, bising jantung (-).

Abdomen : Inspeksi : permukaan datar

9

Auskultasi : peristaltik kesan meningkat

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan (+) seluruh regio

abdomen, massa (-), hepar dan

limpa tidak teraba.

Ekstremitas

Atas

Bawah

:

:

Akral hangat , tidak ada edema

Akral hangat, tidak ada edema

Tulang : Deformitas tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (-)

DIAGNOSIS KERJA

Diare akut tanpa dehidrasi

DIAGNOSIS BANDING

Diare akut et causa Rotavirus

Diare akut et causa salmonella

DBD

Demam Tifoid

ANJURAN PEMERIKSAAN

1) Pemeriksaan darah rutin

2) Analisis feses

TERAPI :

Medikamentosa

- IVFD RL 14 tetes/menit

- Paracetamol syr 3x 11/2 Cth p.c

10

- Domperidon syr 3 x ¾ Cth a.c

- Zink 20 mg 1x1

- Observasi TTV

Non medikamentosa

- Ibu harus memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan

menggunakkan cangkir, jika anak muntah tunggu 10 menit dan

berikan kembali dengan lebih lambat

- Zinc harus diminum selama 10 hari berturut-turut

- Bila anak muntah setelah pemberian obat zinc, ulangi pemberian

dengan cara memberikan potongan lebih kecil dilarutkan beberapa

kali hingga satu dosis penuh

- Lanjutkan pemberian makan

11

FOLLOW UP

Selasa, 26 November 2014

S : Bab cair 1 kali berampas, muntah (-), demam (-)

O : Kondisi umum: sakit ringan

N = 96 kali/menit P = 28 kali/menit S = 36,7 0C

Abdomen : Inspeksi : permukaan datar

Auskultasi : peristaltik kesan meningkat

Perkusi : timpani

Palpasi :nyeri tekan (+) seluruh regio abdomen,

massa (-), hepar dan limpa tidak teraba

Keadaan Umum Baik, sadar

Mata Tidak cekung

Rasa Haus Tidak haus

Periksa turgor kulit Turgor kembali cepat

Derajat dehidrasi Tidak ada dehidrasi

A : Diare akut tanpa dehidrasi

P : - IVFD RL 14 tetes/menit

- Paracetamol syr 3x 11/2 Cth p.c

- Zink 20 mg 1x1

- Observasi TTV

12

Rabu, 27 November 2014

S : Keluhan (-)

O : Kondisi umum: sakit sedang

N = 84 kali/menit P = 44 kali/menit S = 36,9 0C

Mata cekung -/-

Thoraks : dbn

Abdomen : dbn

Ekstremitas : dbn

A : Diare akut tanpa dehidrasi

P : - Aff Infus

- Paracetamol syr 3x 11/2 Cth p.c

- Zink 20 mg 1x1

- Boleh pulang

- Kontrol poli

13

14