LAPORAN KASUS DIARE

Disusun oleh : Agnes Cecilia Anggoman 0661050096

Pembimbing : dr. Tri Yanti, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi Universitas Kristen Indonesia Jakarta 2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien MR No. Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat : 03.34.69.53 : An. S : 1 tahun : Perempuan : islam : Jl. Nusa Indah Perumnas 1 Bekasi Barat

II.

Identitas Orang Tua Ayah Ibu Ny. F 24 thn Ibu rumah tangga Islam 1

Nama Umur Pekerjaan Agama Perkawinan

Tn. A 28 thn Wiraswasta Islam 1

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

III.

Anamnesa

Keluhan Utama Mencret

:

Keluhan tambahan Muntah dan demam

:

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke UGD RSUD Bekasi dengan keluhan mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret kurang lebih 10 kali/hari. Mencret cair menyemprot, ada ampas dan berwarna kuning. Mencretnya ada sedikit bercampur dengan lendir tetapi darah disangkal. Bau tinjanya seperti biasa tidak berbau asam maupun berbau busuk.

10 jam sebelum masuk rumah sakit pasien muntah sebanyak 1x berisi makanan yang dimakan sebanyak setengah gelas aqua. Muntahannya tidak menyemprot. Selain itu juga pasien ada demam yang timbul tiba-tiba dan terus menerus. Demamnya tidak terlalu tinggi, tidak menggigil dan tidak sampai membuat pasien kejang. Buang air kecil masih ada waktu terakhir pasien mencret. Orang tua pasien belum mengobati keluhan keluhannya ini tetapi langsung membawa ke RS.

Riwayat Penyakit Dahulu Disangkal

Penyakit Alergi Cacingan Demam berdarah Demam tifoid Otitis Parotitis

Umur -

Penyakit Difteri Diare Kejang Kecelakaan Morbili Operasi

Umur -

Penyakit Peny. Jantung Peny. Ginjal Peny. Darah Radang Paru Tuberculosis Asma

Umur -

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini. Selain itu keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit alergi, asma, TB paru, hipertensi dan DM.

Riwayat Kehamilan : Ibu pasien memeriksakan kehamilannya kebidan, namun tidak setiap bulan. Sakit selama hamil (-), demam (-), kuning (-), keputihan (-), perut tegang (-), BAK sakit dan anyang-anyangan (-), kencing manis (-), dan darah tinggi (-).

Riwayat Kelahiran : Cara lahir Tempat lahir : spontan : rumah bersalin

Ditolong oleh Masa gestasi Berat lahir Panjang lahir

: bidan : cukup bulan : 3100 gram : 49 cm

Lahir normal, langsung nangis, sianosis (-), kejang (-)

Kelainan bawaan : (-)

Riwayat imunisasi : Ibu pasien mengaku rutin membawa anaknya untuk imunisasi sesuai jadwal. Vaksin 0 bulan BCG DPT Polio Campak Hepatitis B 1 bulan 2 bulan Umur 4 bulan 6 bulan 9 bulan 18 bulan

Riwayat tumbuh kembang: Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan Gangguan perkembangan mental : Tidak ada Psikomotor : * Duduk * Berdiri * Berjalan : 9 bulan : 11 bulan : belum bisa berjalan

Riwayat Pemberian ASI : ASI sejak lahir sampai 10 bulan Frekuensi 4-6 kali perhari

Data Perumahan Kepemilikan rumah adalah rumah sendiri. Keadaan rumah adalah dinding rumah tembok, kamar mandi di dalam rumah. Sumber air bersih dari sumur pompa. Terdapat jamban keluarga. Limbah buangan ke saluran atau selokan yang ada. Keadaan lingkungan jarak antara rumah berdekatan, cukup padat. Penyinaran matahari, pertukaran udara dan kebersihan rumah kurang.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 20 Februari 2013Keadaan umum Kesadaran Frekwensi Nadi Frekwensi Pernafasan Suhu tubuh Data Antropoemetri : Tampak sakit sedang, tidak sesak, tidak gelisah,lesu : kompos mentis : 108 x/menit (reguler,kuat angkat) : 30 x/menit (reguler) : 38 C

Berat Badan Tinggi Badan Kepala

: 13 kg : 94 cm : bulat, normocephli : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Tidak terlalu cekung, pupil isokor, simetris, refleks cahaya +/+, air mata (+)

Kepala Rambut Mata

Telinga

: Normotia,liang telinga lapang/lapang, serumen -/-, sekret -/-

Hidung

: Lapang, sekret -/-, deviasi septum (-), pernafasan cuping hidung (-)

Bibir Gigi geligi Lidah Tonsil

: Mukosa bibir kering, sianosis (-) : tidak ada kelainan : tidak hiperemis : T1 T1, tenang : tenang, tidak hiperemis

Faring Leher

: tidak hiperemis : Kelenjar Getah bening tidak teraba membesar

Toraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris Retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : Vokal fremitus kiri dan kanan sama : Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama sonor : Bising napas dasar vesikuler Ronki -/-, Wheezing -/Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Perut tampak datar : Bising usus (+) normal : 5x/menit : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), turgor kembali lambat : Timpani, nyeri ketok (-), pekak alih (-)

Kulit Ekstremitas

: ikterik (-), petechie (-) : Bentuk biasa, deformitas (-),Akral hangat, sianosis tidak ada, capillary refill < 2 detik

IV.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 20 Februari 2013 JENIS PEMERIKSAAN Urine lengkap

HASIL

warna kerjeniahan pH berat jenis

Kuning Agak keruh 7.0 1010

albumin Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah samar Lekosit esterase Nitrit Eritosit Lekosit Silinder Epitel Kristal Bakteri Lain-lain Feses lengkap Warna Konsistensi Bau Campuran Lekosit Eritrosit Bakteri Parasit Telur cacing Jamur Amylum Lemak Serat

Negatif Negatif Negatif 0.2 Negatif Negatif Positif 1 (+) Negatif0-2 5-10

NegatifGepeng (-)

NegatifPositif 1(+)

NegatifKuning Cair Khas Tidak ditemukan 0-5 0-2 Pos (++) Negatif Negatif Negatif Pos (++) Positif Positif serat tumbuhan

Ph Reduksi

5.0

Negatif

V. RESUME Pasien datang dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret kurang lebih 10 kali/hari. Mencret cair menyemprot, ada ampas dan berwarna kuning. Mencretnya ada sedikit bercampur dengan lendir tetapi darah disangkal. Bau tinjanya seperti biasa tidak berbau asam maupun berbau busuk. 10 jam sebelum masuk rumah sakit pasien muntah sebanyak 1x berisi makanan yang dimakan sebanyak setengah gelas aqua. Muntahannya tidak menyemprot. Selain itu juga pasien ada demam yang timbul tiba-tiba dan terus menerus. Demamnya tidak terlalu tinggi, tidak menggigil dan tidak sampai membuat pasien kejang. Buang air kecil masih ada waktu terakhir pasien mencret. Orang tua pasien belum mengobati keluhan keluhannya ini. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Frekwensi Nadi Frekwensi Pernafasan Suhu tubuh Data Antropoemetri : Tampak sakit sedang, tidak sesak, tidak gelisah,lesu : kompos mentis : 108 x/menit (reguler,kuat angkat) : 30 x/menit (reguler) : 38 C

Berat Badan Tinggi Badan Mata

: 13 kg : 94 cm : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Tidak terlalu cekung, pupil isokor, simetris, refleks cahaya +/+, air mata (+)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Perut tampak datar : Bising usus (+) normal : 5x/menit : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), turgor kembali lambat : Timpani, nyeri ketok (-), pekak alih (-)

PEMERIKSAAN LAB : Feses lengkap : warna kuning,cair, bakteri positif (++), amylum pos (++), lemak (+), positif serat tumbuhan.

VI.

Diagnosa Kerja Diare akut e.c bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang

VII.

Diagnosa Banding Diare akut e.c virus

VIII. Penatalaksanaan - Rawat inap Diet : biasa

IVFD : Ringer laktat 12 tetes/menit MM : - paracetamol 10 mg/kgBB/kali ciprofloxacin 15 mg/kgBB 2x sehari Zinc 20 mg per hari (PO) Probiotik 3 x 1 sachet (PO)

Edukasi kepada orang tua IX. PEMERIKSAAN ANJURAN Kultur tinja X. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam :ad bonam :ad bonam : ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya, lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer lebih dari 3x sehari baik disertai lendir dan darah maupun tidak.1 Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai dengan perubahan konsitensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lender dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.1 B. Cara Penularan dan Faktor Resiko Cara penularan diare umumnya melalui cara fekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barabg barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. ( melalui 4 F = finger, flies, fluid, field ).

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antra lain : tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4 6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana keberihan ( MCK ), kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal- hal tersebut, beberapa factor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk terjangkit diare antara lain : gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambu ng, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan factor genetic. 1. Faktor umur

Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insideen tetinggi terjadi pada kelompok umur 6 11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarakan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa. 2. Infeksi asimtomatik Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunisasi aktif. Pada infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung pada beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi asimtomatik berparan penting dalam peyebaran banyak enteropaogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan, dan berpindah pindah dari satu tempat ke tempat lain. 3. Faktor musim Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di daerah sub tropik diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik ( termasuk Indonesia ), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatn sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan. 4. Epidemi dan pandemic Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyababkan epidemic dan pandemic yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia. Sejak tahun 1961, kolera yang disebabkan vibrio cholera 0.1 biotipe Eltor telah menyebar ke Negara Negara di Afrika, Amerika latin, Asia, Timur Tengah, dan di beberapa daerah di amerika Utara

dan Eropa. Dalam kurun waktu yang sama Shigella dysentriae tipe 1 menjadi penyebab wabah yang besar di Amerika Tengah dan terakhir di Afrika tengah dan Asia Selatan. Pada akhir tahun 1992, dikenal strain baru Vibrio cholera 0139 yang menyababkan pandemic di Asia dan lebih dari 1 negara mengalami wabah. C. Etiologi Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut karena infeksi adalah non inflammatory dan inflammatory. GOLONGAN BAKTERI Aeromonas Bacillus cereus Canpilobacter jejuni Clostridium perfringens Clostridium defficile Eschercia coli Plesiomonas shigeloides Salmonella Shigella Staphylococcus aureus Vibrio cholera Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Tabel 2. Frekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anka usia 90 mEq/L), dan perbedaan osmotiknua kuran dari 20 mOsm/L.6 Osmotik Volume tinja Puasa Na+ tinja Reduksi pH tinja 6

Dikenal bahan-bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidroxy, serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP, atau Ca++ yang selanjutnya akan mengaktifasi protein kinasi. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilase membrane protein sehingga megakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Disisi lain terjadi peningkatan pompa natrium , dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl-.1 3. Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas. Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, teatpi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbs. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi, Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan statis intestinal bearkibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada Thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu, dan berbagai peyakit lain.1 4. Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebakan diare pada beberapa keadaan.

Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit, mucus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare laina seprti diare osmotik dan sekretorik.1,9 E. Manifestasi klinis Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya bila terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologic. Gejala gastrointestinal bias berupa diare, kram perut, dan munth. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.1Rotavirus Gejala klinis : Masa Tunas Panas Mual, muntah Nyeri perut Nyeri kepala lamanya sakit 17-72 jam + Sering Tenesmus 5-7 hari 24-48 jam ++ Jarang Tenesmus, kramp + >7hari 6-72 jam ++ Sering Tenesmus,kolik + 3-7 hari 6-72 jam + 2-3 hari 6-72 jam ++ Tenesmus, kramp variasi 48-72 jam Sering Kramp 3 hari Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Sifat tinja: Volume Frekuensi Konsistensi Darah Bau Warna Leukosit Lain-lain Sedang 5-10x/hari Cair Langu Kuning hijau anorexia Sedikit >10x/hari Lembek + Merah-hijau + Kejang+ Sedikit Sering Lembek Kadang Busuk Kehijauan + Sepsis + Banyak Sering Cair Tak berwarna Meteorismus Sedikit Sering Lembek + Merah-hijau Infeksi sistemik+ Banyak Terus menerus Cair Amis khas Seperti air cucuian beras -

Tabel 5. Gejala klinis diare akut oleh berbagai penyebab F. Diagnosis 1. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakahh panas atau penyakit lain yang menyertai

seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: member oralit, memabwa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.1 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda tambahan lainya:ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1 Pernpasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolic. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derjat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan criteria WHO dan MMWR.1Symptom Minimal dehidrasi, BB9%

kehilangan

kehilangan BB 3%-9%

Tabel.6 Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003 Skor Dehidrasi WHO 1 Keadaan umum Baik 2 Lesu / haus 3 Gelisah, lemas, ngantuk

Mata Mulut Pernapasan Turgor Nadi Penilaian : 13

Tidak cekung Biasa 40x / menit Jelek >140x / menit

: Tidak dehidrasi : Dehidrasi ringan sampai sedang : Dehidrasi berat

Menurut tonisistas darah, dehidrasi dapat dibagi menjadi:3 dehidrasu isotonic, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131-150 mEq/L dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+150 mEq/LGejala Rasa haus Berat badan Turgor kulit Kulit/ selaput lender Gejala SSP Sirkulasi Nadi Tekanan darah Banyaknya kasus Hipotonik Menurun sekali Menurun sekali Basah Apatis Jelek sekali Sangat lemah Sangat rendah 20-30% Isotonik + Menurun Menurun Kering Koma Jelek Cepat dan lemah Rendah 70% Hipertonik + Menurun Tidak jelas Kering sekali Irritable, apatis, hiperfleksi Relatif masih baik Cepat, dan keras Rendah 10-20%

Tabel 8. Gejala dehidrasi menurut tonisitas 3. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperkukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:1

darah : darah lengkap, serum elketrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika tinja: a. Pemeriksaan makroskopik Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mucus atau darah biasanya disebabkan oleh enteroksin virus, prontozoa, atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yanga mengandung darah atau mucus bias disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin bakteri enteronvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E. hystolitica, B.coli , T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.hystolitica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides. Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya busa. Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan penyebab diare. Warna hijau tua berhubungan dengan adnya warna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada keadaan bacterial overgrowth. Warna merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin. Konsistensi tinja dapat cair, lembek, padat. Tinja yag berbusa menunjukan adanya gas dalam tinja kaibat fermentasi bakteri. Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya lemak dalam tinja. Lendir dalam tinja

menggambarkan kelainan di kolon , khususnya akibat infeksi bakteri. Tinja yang sangatberbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob dikolon. Pemeriksaan pH tinja menggunakan kertas lakmus dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam dalam tinja. Asam

dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial. Bila pH tinja