Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. NPA

Umur : 2 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Ngemplak, Semarang

Nama Ayah : Tn. PD

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pendidikan : S1

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pendidikan : SMA

Bangsal : Irna 4 dan ICU

Masuk RS : 14 Februari 2015, masuk ICU tanggal 17 Februari 2015

No. CM : 262771

DATA DASAR

ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 17 Februari 2015 pukul 15.00 WIB di ruang ICU dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan Utama : Kejang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 1

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

Keluhan Tambahan : Demam, nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual, nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang

30 menit sebelum masuk IGD RSUD Kota Semarang pasien mengeluh kejang saat demam tinggi. 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan anaknya demam tinggi yang timbul secara mendadak dan tidak berubah sepanjang siang maupun malam. Sudah diberikan obat penurun panas oleh ibu pasien, demam sempat turun sebentar namun naik lagi. Demam juga disertai adanya keluhan nyeri kepala. Demam tidak disertai batuk pilek, keringat dingin dan penurunan berat badan sejak pasien sakit disangkal, tidak disertai keluhan nyeri menelan, BAK lancar, BAB lancar, tidak ada riwayat gusi berdarah, perdarahan pada hidung, maupun munculnya bercak-bercak merah pada tubuh pasien. Makan jadi sulit semenjak pasien sakit. Pasien juga mengeluh adanya nyeri perut di bagian epigastrium yang disertai mual namun tidak ada riwayat muntah.

30 menit SMRS pasien mengalami kejang dengan durasi lebih kurang 1 menit. Waktu kejang badan pasien kaku, mata mendelik ke atas, namun tidak keluar busa dari mulut pasien. Sehabis kejang pasien langsung menangis dan ibu pasien segera membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang. Riwayat adanya trauma pada kepala disangkal.

Setelah masuk RS : Hari Pertama

o Keluhan : Demam (+), kembung (+), mual (+), nafsu makan menurun, muntah (-), kejang (-)

o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda Vital : HR 126x/menit, RR 24x/menit, T 37,8’C, N : i/t cukup

Hari Keduao Keluhan : Demam (+), kembung (+), mual (+), nafsu makan belum membaik,

kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 96x/menit, RR 24x.menit, T 37,7’C, N : i/t cukup

Hari Ketigao Keluhan : Demam (+), kembung berkurang, mual (-), nafsu makan mulai

membaik, kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 92x/menit, RR 20x/menit, T 37,8’C, N : i/t cukup

Hari Keempato Keluhan : demam (+), kembung berkurang, nafsu makan membaik, kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 132x/menit, RR 24x/menit, T 38,0’C, N : i/t lemah, TD 80/60

mmHg, AD eks inf +/+ Hari Kelima

o Keluhan : demam (-), kembung (-), nafsu makan baik, kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 128x/menit, RR 28x/menit, T 36,5’C, N : i/t lemah, TD 90/60

mmHg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 2

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

Hari Keenamo Keluhan : demam (-), kembung (-), nafsu makan berkurang, kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 116x/menit, RR 24x/menit, T 36,5’C, N i/t cukup, TD 100/60

mmHg Hari Ketujuh

o Keluhan : demam (-), nafsu makan baik, kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 104x/menit, RR 24x/menit, T 36,7’C, N i/t cukup, TD 100/70

mmHg Hari Kedelapan

o Keluhan : demam (-), nafsu makan baik, kejang (-), BAK dbno Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 96x/menit, RR 20x/menit, T 36,5’C, N i/t cukup, TD 100/70

mmHgRiwayat Penyakit Dahulu

PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR

Kejang Pernah ISK Disangkal

ISPA Disangkal Diare Disangkal

Otitis Disangkal Typhoid Disangkal

TBC Disangkal Cacingan Disangkal

Ginjal Disangkal Alergi Disangkal

Campak Disangkal DBD Pernah

Jantung Disangkal Darah Disangkal

Menurut ibu pasien, ini adalah kali kedua pasien mengalami kejang. Dulunya waktu pasien berumur 1 tahun, pasien pernah mengalami keluhan serupa dan Kejangnya didahului demam. Saat demam tubuh pasien selalu kaku, mata mendelik ke atas, dan tidak pernah keluar busa dari mulut pasien dengan durasi kejang lebih kurang 1 menit.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu P1A0, usia kehamilan kurang lebih 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Setelah lahir anak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 3

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

langsung menangis. Berat badan lahir 2900 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Bayi dirawat bersama ibu, setelah 2 hari dirawat, bayi dan ibu diperbolehkan untuk pulang.

Kesan : neonatus aterm, v.baby, sesuai masa kehamilan, lahir spontan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu memeriksakan kehamilan secara teratur ke bidan. Mulai usia 2 bulan kehamilan hingga usia 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x setiap bulan sampai bayi lahir.

Selama hamil ibu mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat selain vitamin dan tablet penambah darah disangkal..

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan

o Berat badan lahir 2900 gr. Panjang badan lahir tidak diketahui

o Berat badan sekarang 14 kg. Tinggi badan sekarang 95cm.

Perkembangan o Tengkurap : 3 bulano Duduk : 7 bulano Mengoceh : 7 bulano Berdiri : 9 bulano Bicara : 1 tahuno Berjalan : 1 tahun

Kesan : Perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI diberikan sampai usia 2 tahun. Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur cereal 3 x sehari. Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim bersama sayur. Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga 3 x

sehari nasi dengan sayur sop, kangkung, bayam dan lauk tahu goreng, tempe goreng, ayam, telur

Kesan : Anak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 4

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

Riwayat Imunisasi BCG : pernah, 1x : usia 1 bulan, scar (+) setelah 6-8minggu di lengan kanan

atas Hepatitis B : pernah, 3x : usia 0,2,4,6 bulan Polio : pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan DPT : pernah, 3x : usia 2,4,6 bulan Campak : pernah, 1x : usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien tidak mengikuti program Keluarga Berencana.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

Kesan : sosial ekonomi cukup

Data Keluarga

Ayah Ibu Anak

Perkawinan ke 1 1 -

Umur 30 th 28 th 2 th

Pend. Terakhir S1 SMA -

Agama Islam Islam Islam

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 17 Februari 2015, pukul 15.00 WIB, di bangsal ICU RSUD Kota Semarang.

Anak perempuan, usia 2 tahun, berat badan = 14 kg, tinggi badan = 95 cm

Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak sesak, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital :

o Nadi : 132 x/menit, isi dan tegangan lemaho Pernafasan : 24 x/menit, regulero Suhu : 38,5 0C (suhu axila)o Tekanan Darah : 80/60 mmHg

Status Internus :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 5

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

o Kepala : normocephaleo Mata : Konjungtiva anemis(-/-), Sklera ikterik(-/-)

Edema Palpebra(-/-)o Telinga : Serumen (-/-), discharge (-/-)o Mulut : Mukosa kering(-), Perdarahan Gusi (-)o Hidung : Epistaksis (-/-), Sekret (-/-), Bekuan darah(-/-), NCH (-)o Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1o Thorax :

Jantung o Inspeksi : tidak terlihat pulsasi ictus cordiso Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea

midclavicula sinistra.o Perkusi

Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri: ICS V, 2 cm linea midclavicula sinistra

o Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Kesan : Dalam batas normal

Paru-paru o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak

terlihat adanya retraksio Palpasi : vocal stem fremitus kiri sama dengan kanano Perkusi : sonor seluruh lapang paruo Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Kesan : Dalam batas normal

o Abdomen Inspeksi : Datar, lingkar perut 56cm. Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar,

nyeri tekan epigastrium (+), defans muscular(-)o Kulit : Dalam batas normal, turgor baik, petekhie (-)o Genital : Dalam batas normal.o Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- +/+

Akral sianosis -/- -/-

CRT < 2” < 2”

Kesan : Tanda syok (+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 6

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Darah Rutin :

Tgl Hari sakit

Hb (g/dL)

Ht (%) Leukosit (/nL)

Trombosit (/nL)

GDS (mg/dL)

Na (mmol/L)

K (mmol/L)

Ca (mmol/L

14/2 1 12.1 35.6 10.300 323.000

16/2 3 142 136 4.9 1.10

17/2 p

4 15.6 46.8 3.400 69.000

17/2 s 4 14.5 41.2 4.200 55.000 102

18/2 5 13.3 40.9 8.700 22.000

19/2 6 10,7 32.8 9.000 35.000

20/2 7 12.5 39.9 11.600 83.000

2. Foto thorax RLDCOR : Letak dan ukuran normalPulmo : corakan bronkhovaskuler meningkat

Tak tampak bercak – bercak di paruDiafragma dan sinus costophrenicus baikRLD : tampak sedikit kesuraman homogen di lateral hemithorax kanan( PEI = sulit dinilai)

Kesan : Cor : normalPulmo : peningkatan vaskuer paruEfusi pleura (minimal)

PEMERIKSAAN KHUSUS

Anak perempuan, usia 2 tahun 4 bulan, berat badan = 14 kg, tinggi badan = 95 cm

WAZ = ( BB- median) / SD = (14 – 12,6) / 1,40 = 1,00

HAZ = (TB – median ) / SD = ( 95-89,8) / 3,3 = 1,56

WHZ = (BB – median) / SD = (14-14,1) / 1.5 = - 0,07

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 7

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

Kesan : Berat badan normal, perawakan normal dan keadaan gizi baik

RESUME

Telah diperiksa seorang anak permpuan usia 2 tahun dengan BB 14kg dan TB 95cm yang datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan kejang lebih kurang 30 menit SMRS yang didahului demam tinggi 1 hari SMRS. Demam tinggi yang timbul secara mendadak dan tidak berubah sepanjang siang maupun malam. Sudah diberikan obat penurun panas oleh ibu pasien, demam sempat turun sebentar namun naik lagi. Demam juga disertai adanya keluhan nyeri kepala. Demam tidak disertai batuk pilek, keringat dingin dan penurunan berat badan sejak pasien sakit disangkal, tidak disertai keluhan nyeri menelan, BAK lancar, BAB lancar, tidak ada riwayat gusi berdarah, perdarahan pada hidung, maupun munculnya bercak-bercak merah pada tubuh pasien. Makan jadi sulit semenjak pasien sakit. Pasien juga mengeluh adanya nyeri perut di bagian epigastrium yang disertai mual namun tidak ada riwayat muntah.

30 menit SMRS pasien mengalami kejang dengan durasi lebih kurang 1 menit. Waktu kejang badan pasien kaku, mata mendelik ke atas, namun tidak keluar busa dari mulut pasien. Sehabis kejang pasien langsung menangis dan ibu pasien segera membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang. Riwayat adanya trauma pada kepala disangkal.

Hari ke empat dirawat di rumah sakit, kondisi pasien memburuk. Pasien masih demam, dengan frekuensi nadi yang cepat, dengan isi dan tegangan kurang. Tekanan darah di bawah nilai normal, dan dengan frekuensi nafas yang cepat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Anak perempuan, usia 4 tahun, berat badan = 14 kg, tinggi badan = 95cm

Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak sesak, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital :

o Nadi : 132 x/menit, isi dan tegangan lemaho Pernafasan : 24 x/menit, regulero Suhu : 38,5 0C (suhu axila)o Tekanan Darah : 80 / 60 mmHg

Status Internus :o Kepala : Normocephaleo Mata : Dalam batas normal o Telinga : Dalam batas normal o Mulut : Dalam batas normal, perdarahan gusi (-)

o Hidung : Bekuan darah (-/-), epistaksis (-) o Tenggorokan : Dalam batas normalo Thorax :

Jantung : Dalam batas normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 8

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

Paru-paru : Dalam batas normalo Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium(+), lingkar perut 56 cmo Kulit : Dalam batas normal, turgor baik, petekhie (-)o Genital : Dalam batas normal o Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- +/+

Akral sianosis -/- -/-

CRT < 2” < 2”

Kesan : Tanda syok (-)

Pada pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan :

Tgl Hari sakit

Hb (g/dL)

Ht (%)

Leukosit (/nL)

Trombosit (/nL)

GDS (mg/dL)

Na (mmol/L)

K (mmol/L)

Ca (mmol/L

14/2 1 12.1 35.6 10.300 323.000

16/2 3 142 136 4.9 1.10

17/2p 4 15.6 46.8 3.400 69.000

17/2 s 4 14.5 41.2 4.200 55.000 102

18/2 5 13.3 40.9 8.700 22.000

19/2 6 10,7 32.8 9.000 35.000

20/2 7 12.5 39.9 11.600 83.000

Kesan : leukopenia, trombositopenia

Foto thorax RLDCOR : Letak dan ukuran normalPulmo : corakan bronkhovaskuler meningkat

Tak tampak bercak – bercak di paruDiafragma dan sinus costophrenicus baikRLD : tampak sedikit kesuraman homogen di lateral hemithorax kanan( PEI = sulit dinilai)

Kesan : Cor : normalPulmo : peningkatan vaskuer paru

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 9

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

Efusi pleura (minimal)

Dari pemeriksaan khusus ditemukan : Berat badan normal, perawakan normal dan status gizi baik.

DIAGNOSA BANDING

1. Demam < 7 hari- Demam Dengue- Demam berdarah dengue - Chikungunya- ISPA

2. Syok- DSS - Syok hipovolemik- Syok septik- Syok kardiogenik

3. Kejang- Kejang demam simpleks- Kejang demam kompleks- Epilepsi

4. Status gizi- Status gizi kurang- Status gizi baik- Status gizi lebih

DIAGNOSA KERJA Dengue Shock Syndrome Kejang Demam Simpleks Gizi baik

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :O2 2 LpmInfus RL 10cc/kgbb dalam 10 menit diulang 2 kali = 140 cc/ 10 menit

Apabila TTV tidak membaik, resusitasi dengan Koloid 10cc/kgBB dalma 10 menit diulang 2 kali = 140 cc/ 10 menit

Lanjut dengan RL dosis maintenance : 1200cc/24 jam = 50cc/jam Injeksi Ranitidine 3 x 15mg(k/p)Injeksi Paracetamol 3 x 150mg(≥39 0C)Injeksi Vit C 1 x 100mg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 10

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

Injeksi Cefotaxime 3 x 250mgDiazepam per-rektal 0,5mg/kgBB = 7mg (p.r.n kejang)

PO/ Paracetamol syr 3 x 1 1/4cth(k/p)

Diet :o BB : 14 kgo Kalori : 1400 kkal/hari o Protein : 28 gram/hari

PROGRAM : Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda perdarahan, tanda syok, dan

kejang Evaluasi lingkar perut Darah rutin ulang (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) tiap 12 jam

PROGNOSA : Quo ad vitam : ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam Quo ad fungsionam : ad bonam

EDUKASI :

Saat di rumah sakit :

o Orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat apabila tetesan infuse macet atau habis dan tetesan cepat.

o Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda – tanda syok berupa nafas cepat, nadi cepat, anak gelisah, anak tampak lemas dan sulit dibangunkan. BAK berkurang, kaki dan tangan menjadi dingin, kulit lembab.

o Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda kejang.

o Bila anak tampak sesak segera laporkan perawat

o Perbanyak minum air

Di rumah : o Jika anak panas, kompres air suhu kamar, beri obat penurun panas. Jika

panas tidak turun segera, segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.o Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk (tidur menggunakan kelambu,

menggunakan lotion anti nyamuk)o Sedia stezolid, dan disimpan di dalam kulkas. Dipakai apabila anak kejang.o 3 M + :

Menguras tempat penampungan air Menutup tempat penampungan air Mengubur barang bekas yang dapat menampung air

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 11

Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra

dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik

o Tidak menggantung pakaian terlalu banyako Abatisasi untuk memberantas jentik – jentik nyamuko Meningkatkan sanitasi dan hygiene lingkungan rumaho Jika kejang lagi diberikan antikolvulsan diazepam per rektal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 12