LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. C DENGAN (CHF)

DIRUANG UPJ (Unit Penyakit Jantung) RSUD JOMBANG

Disusun oleh :

ELSA PUTRI LAHUDIN

PRODI S1 KEPERAWATAN

13.321.0020

STIKES INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn C DENGAN CHF

DI RUANG UNIT PENYAKIT JANTUNG RSUD

JOMBANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 10 MEI 2014 Praktikan : Elsa Putri L.Jam : 16:00 WIB NIM : 13.321.0020Ruang : UPJNo. Reg. : 749268

Identitas

Nama pasien : Tn. C

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : TNI

Pekerjaan : Purnawirawan TNI

Alamat : Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Sidoarjo

MRS : 05 mei 2014, Jam 10.00 WIB, diantar istri dan anak

Tgl pengkajian : 10 mei 2014, Jam 16.00 WIB

Penanggung jawab :

Nama : Ny. K

Umur : 50 tahun

Hubungan dg pasien : Istri

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan sidoarjo

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1 Keluhan utama

Sesak nafas

1.1.2 Riwayat Perawatan sekarang

± 1 minggu yang lalu penderita merasa jika berjalan jauh nafasnya menjadi

sesak, jika dipakai istirahat sebentar dirasakan lumayan. ± 4 hari yang lalu

sesak dirasakan semakin parah, jika istirahat dirasakan masih sesak, sesak

berkurang jika tidur tetapi menggunakan bantal tinggi. Batuk (+) dahak

berwarna putih, pilek (-).

± 1 hari yang lalu penderita merasakan sesak semakin parah, jika tiduran perut

juga terasa tertekan kemudian penderita ke Poli Garuda dianjurkan untuk

mondok di RSDK.

1.1.3 Riwayat keperawatan yang lalu

Sebelumnya pasien sudah pernah mondok di RS, pasien mempunyai riwayat

hipertensi tetapi riwayat DM dan Asma disangkal.

1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada penderita yang sakit seperti ini.

GENOGRAM

Keterangan :Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat

pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien

sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna

kesembuhan penyakitnya.

2. Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah

makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih, saat sakit pola makan

berkurang, terkadang tidak habis karena keluhan sesak nafas dan minum air

putih ½ - 1 gelas perhari.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang

lain, saat sakit pasien dalam BAB dan BAK di Bantu oleh keluarga. BAB

dalam sehari sewaktu sakit 1-3 kali perhari dan BAK pasien masih sehari 3

kali.

4. Pola aktivitas

Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa sebagai Purnawirawan

TNI, pekerjaan yang dilakukan adalah hanya dirumah berkumpul keluarga.

Diwaktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien jarang berkumpul dengan

keluarga. Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak bisa kumpul keluarga karena

sakit yang dialami.

5. Pola motorik dan kognitif

Pasien setiap harinya melakukan pekerjaan rumah dan mempunyai tanggung

jawab menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan

itu semua karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien

merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia

lakukan.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8

jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena

merasakan nyeri dan sesak nafas.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang

penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh.

8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu

ditunggui oleh istrinya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun

baik bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan.

Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan

karena penyakitnya.

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk

dengan penyakit yang dialami saat ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim

namun selama sakit pasien kesulitan untuk menjalankan sholat.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal)

KU : Sesak (+)

Nadi : 76x/ menit

Pernafasan : 30x/ menit

Suhu tubuh : 36,4 0 C

Tekanan darah : 150/ 80 mmHg

Kulit :

Turgor baik, tidak terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak ada

hiperpigmentasi, sianosis (-).

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah

dicabut dan tidak ada lesi, pusing (-)

Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak

ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda

secara terbatas.pucat

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung

sewaktu sesak nafas.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak

ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar.

Dada :

Jantung :

▪ Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

▪ Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra..

▪ Perkusi : Terdengar suara pekak.

▪ Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I-II.

Paru- paru :

▪ Inspeksi : Simetris, statis dinamis

▪ Palpasi : Tactil fremitus normal

▪ Perkusi : Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru

▪ Auskultasi : Terdengar suara ronchi

Perut :

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada

pembesaran hepar dan bising usus normal.

Ekstrimitas :

Terlihat ada pitting oedem pada ekstrimitas inferior sedangkan pada ektrimitas

superior tidak ada pitting oedem.

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium

Tanggal 29 mei 2005

Glukosa pp 2 jam 160,0 mg/dl Nilai normal

▪ Asam urat : 8,70 mg/dl 2,60-7,20 mg/dl

▪ Cholesterol : 208 mg/dl 50-200 mg/dl

▪ Trigliserida : 86 mg/dl 30-150 mg/dl

▪ HDL Cholesterol: 25 mg/dl 35-60 mg/dl

▪ LDL Cholesterol: 146 mg/dl 62-130 mg/dl

Program terapi :

Posisi ½ duduk (semi fowler)

infus D5%

O2 3-9 lt/mnt

Digosim 2 x ½ tb

Larix inj. 2 x 1 amp

Captopril 3 x 25 mg

Spinolactum 1 x 25 mg

Nebulizer (bisolvon 2 cc: atrovent

2 cc: NaCl 0,9 % 2 cc)

Inj. Ceftriaxon 1x1 gr

Simuartatin tab 1 x 10 mg

(malam)

Allopminol tab 2 x 100 mg

Diet lunak 1700 kkal rendah

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI DIAGNOSA TTD

1.

2.

10 –05 – 2014

20.00 WIB

11–05 – 2014

16:00 WIB

DS: Pasien mengatakan kalau

sedikit melakukan aktivitas

tubuhnya terasa lemas dan

dadanya sakit

DO : Pasien terbaring dengan

posisi ½ duduk

DS : pasien sering bertanya

tentang bagaimana

perkembangan

penyakitnya.

DO : pasien terus menyakan

hal yang sama, wajah

gelisah,insomnia.nampak

resah dan ketakutan.

Intoleransi aktivitas

berhubungan

dengan kelemahan

otot

Cemas

berhubungan

dengan kurangnya

pengetahuan dan

hospitalisasi

Gagal jantung kongestif

Kurang pengetahuan

Cemas

Metabolisme an aerob

Timbunan asam laktat meningkat

Fatique

Intoleransi aktivitas

ANALISA DATA

INTERVENSI

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD1. 10 –05 –

2014

20.00 WIB

. 1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

dengan :

NOC:

-Energy Conservation

-Self Care ADL

Kriteria Hasil:

- Dapat memenuhi kebutuhan ADL

secara mandiri.

- Menurunnya kelemahan dan

kelelahan

- Tanda vital dalam rentang

normal.

NIC:

Energy Management

-observasi adanya pembatasan

klien dalam beraktifitas

-kaji adanya factor yang

menyebabkan kelelahan.

-Periksa tanda vital sebelum

dan sesudah aktivitas.

-Evaluasi peningkatan intoleran

aktivitas

-Monitor respon kardiovaskuler

terhadap aktifitas

-monitor sumber nutrisi dan

energi yang adekuat

-Melibatkan keluarga

membantu ADL

Activity Therapi

-Kolaborasikan dengan tenaga

Rehabilitasi medik dalam

merencanakan progam terapi

yang tepat.

-Bantu px untuk

mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan.

-Bantu px untuk mendapatkan

alat bantuan aktivitas seperti

kursi roda dan krek.

-Monitor respon

fisik,emosi,sosial dan spiritual.

2. 11–05– 2014

16:00 WIB

2 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 24 jam

dengan:

NOC

Anxiety control

Coping

kriteria hasil :

- Pasien mempu mngidentifikasi

dan mengungkapkan gejala

cemas.

- Mengidentifikasi,mengungkapka

n dan menunjukkan teknik untuk

mengontrol cemas.

- Vital sign normal

- Posturtubuh,ekspresi

wajah,bahasa tubuh, dan tingkat

aktivitas menunjukkan kurangnya

kecemasan

NIC

Anxieting Reduction

-gunakan pendekatan

menenangkan.

-jelaskan semua prosedur

selama dilakukan prosedur.

-dorong px untuk

mengungkapkan perasaannya

-instruksikan px untuk

menggunakan teknik relaksasi.

-dengarkan dengan penuh

perhatian

-berikan penjelasan tentang

penyakitnya

-Kolaborasi dengan tim medis

tentang pemberian obat

IMPLEMENTASI

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1.

2.

10– 05 – 2014

16.00 WIB

11–05 – 2014

16:00 WIB

1

2

-Melakukan observasi adanya pembatasan

klien dalam beraktifitas

-Mengkaji adanya factor yang

menyebabkan kelelahan.

-Memeriksa tanda vital sebelum dan

sesudah aktivitas.

-Mengevaluasi peningkatan intoleran

aktivitas

-Memonitor respon kardiovaskuler

terhadap aktifitas

-Memonitor sumber nutrisi dan energi

yang adekuat

-Melibatkan keluarga membantu ADL

-Melakukan kolaborasi dengan tenaga

Rehabilitasi medik dalam merencanakan

progam terapi yang tepat.

-Membantu px untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan.

-Membantu px untuk mendapatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi roda dan

krek.

-Melakukan Monitoring respon

fisik,emosi,sosial dan spiritual px.

-megunakan pendekatan menenangkan.

-Menjelaskan semua prosedur selama

dilakukan prosedur.

-Mendorong px untuk mengungkapkan

perasaannya

-Meinstruksikan px untuk menggunakan

Pasien mampu

bergerak kekanan dan

kekiri serta sudah dapat

melakukan aktivitas

dngan sendiri meskipun

terkadang

membutuhkan bantuan

keluarga.

Pasien mengatakan

kalau ia sudah mengerti

tentang kondisinya

tapibelum menerima

kondisinya..

teknik relaksasi.

-Mendengarkan dengan penuh perhatian

-Memberikan penjelasan tentang

penyakitnya

-Melakukan Kolaborasi dengan tim medis

tentang pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1. 02– 06 – 2005

16.00 WIB

1 S : pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lemah saat beraktivitas

O : pasien beraktivitas ringan kemudian istirahat karena merasa

lemah.

T: 110/80 mgHg

N: 88 x/mnt

t : 36,60C

Rn: 28 x/mnt

A : Masalah belum teratasi

2.

.

02– 06 – 2005

16.00 WIB

2

P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

S : Pasien tahu akan kondisinya.

O: Pasien sulit diajak diskusi dan pasien tidak bisa untuk

menjelaskan kembali tentang kodisinya.

T: 130/90 mgHg

N: 80 x/mnt

t : 36,60C

Rn: 27 x/mnt

A : masalah belum teratasi