LAPORAN KASUS

Nama Penderita : Ny. A

Kelamin : Perempuan

Umur : 73 tahun

Tanggal Masuk : 24/01/2013

Nama RS : Wahidin Sudirohusodo

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan Utama : Sesak

Anamnesis Terpimpin

Sesak dialami sejak bulan Agustus 2012, namun dirasakan memberat ± 1 minggu

terakhir. Sesak tidak dirasakan terus menerus. Diketahui pula bahwa sesak napas yang

dialami bertambah ketika pasien beraktivitas, tidak dipengaruhi cuaca dan berkurang

saat istirahat. Pasien merasa lebih nyaman tidur malam dengan memakai 3 susun

bantal. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak, PND (+). Sesak

dirasakan berkurang dengan perubahan posisi, orthopnea (+).

Nyeri dada dirasakan memberat sejak 1 minggu lalu, nyeri dada sebelah kiri, kadang-

kadang dirasakan seperti tertusuk, tidak menjalar ke bagian lain. Ada riwayat nyeri

dada hilang timbul, riwayat dirawat di RS Daya ± 4 hari yang lalu (20/01/2013).

Tidak ada batuk, tidak ada riwayat batuk

Ada mual, tidak ada muntah

Ada nyeri ulu hati, dirasakan ± 1 minggu terakhir

Tidak ada demam, tidak ada riwayat demam.

Tidak ada pusing, tidak ada sakit kepala

Perut membesar sejak ± 2 bulan terakhir, awalnya muncul bengkak pada kaki

BAB : lancar, normal

BAK : lancar, kuning

RPS :

Riwayat HT (+) diketahui 1 tahun yang lalu, tidak berobat teratur

Riwayat DM (+) diketahui 1 tahun yang lalu, tidak berobat teratur

Riwayat minum OAT (-)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat penyakit kuning (-)

Riwayat penyakit asam urat (-)

Riwayat reumatik (-)

Riwayat konsumsi NSAIDs (-)

Pemeriksaan Fisis

Status Present : Sakit Sedang / Gizi Cukup / Composmentis

BB : 65 kg, TB : 160 cm

IMT : 25,39 (overweight)

Tanda Vital :

o Tensi : 150/80 mmHg

o Nadi : 84 x/menit

o Pernapasan : 40 x/menit

o Suhu : 36,5°C

Kepala

o Ekspresi : biasa

o Simetris muka : simetris kiri-kanan

o Deformitas : (-)

o Rambut : hitam, sukar dicabut

Mata

o Eksoftalmus / enoftalmus : (-)

o Gerakan : tidak dilakukan pemeriksaan

o Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan

o Kelopak mata : dbn

o Konjungtiva : anemis (-)

o Kornea : jernih

o Sclera : ikterus (-)

o Pupil : isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga

o Pendengaran : dbn

o Tophi : (-)

o Nyeri tekan di prosessus mastoideus : (-)

Hidung

o Perdarahan : (-)

o Secret : (-)

Mulut

o Bibir : tidak ada kelainan

o Tonsil : tidak ada pembesaran

o Gigi geligi : tidak ada kelainan

o Farings : tidak ada kelainan

o Gusi : tidak ada kelainan

o Lidah : tidak ada kelainan

Leher

o Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

o Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

o DVS : R+3 cmH2O, posisi 45°

o Pembuluh darah : tidak ada kelainan

o Kaku kuduk : (-)

o Tumor : (-)

Dada

o Inspeksi

Bentuk : normochest, simetris kiri=kanan

Pembuluh darah : tidak ada kelainan

Buah dada : simetris, gynecomasti (-)

Sela iga : dbn

Lain lain : (-)

Paru

o Palpasi

Fremitus raba : vocal fremitus kiri = kanan

Nyeri tekan : (-)

o Perkusi

Paru kiri : sonor

Paru kanan : sonor

Batas paru hepar : ICS V dextra anterior

Batas paru belakang kanan : setinggi CV Th. X

Batas paru belakang kiri : setinggi CV Th. XI

o Auskultasi

Bunyi pernapasan : vesikuler

Bunyi tambahan : posisi duduk, Rh +/+ mediobasal Wh -/-

Jantung

o Inspeksi : Iktus Cordis tidak teraba

o Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

o Perkusi : pekak

o Auskultasi : BJ I/II murni regular, bising (-)

Perut

o Inspeksi : cembung, ikut gerak napas

o Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

o Palpasi : NT (-), MT (-)

Hepar : ttb

Lien : ttb

Ginjal : ttb

o Perkusi : ascites (+), shifting dullness

Punggung

o Palpasi : NT (-), MT (-)

o Nyeri ketuk : (-)

o Auskultasi : BP vesicular

Posisi duduk, Rh +/+ basal Wh -/-

o Gerakan : dbn

o Lain lain : (-)

Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rektum : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : edema dorsum pedis +/+

Diagnosis Sementara : CHF NYHA III ec CAD dd/HHD

Penatalaksanaan awal :

O2

IFVD NaCl 0,9%

Restriksi cairan

Kateter urin

Furosemide 40 mg

Captopril 12,5 mg 1-1-1

Lantus 0-0-6

Novorapid 4-4-4

Permintaan :

DR, Prot. Total, Albumin, GDS, Ur, Cr, GOT, GPT, profil lipid, elektrolit

EKG, CXR, USG Abdomen, Echocardiography

Follow Up Harian

Tanggal Perjalanan PenyakitInstruksi/terapi yang

diberikan

25/01/13T : 140/90N: 80xP: 28xS: 37°C

PH-2

S :

Sesak (+) PNO (+) DOE (+)

orthopnea (+)

Nyeri dada (+) batuk (-)

Riw. Nyeri dada (+)

Demam (-)

Perut membesar sejak ± 2

bulan sebelum masuk RS,

awalnya bengkak pada

kedua kaki

Mual (+) muntah (-) nyeri

ulu hati (+)

O:

SS/GC/CM

Anemis( -), ikterus( –)

DVS R+2 cmH2O, posisi

45°

BP : Bronkovesicular

BT : posisi duduk Rh +/+

basal, Wh -/-

BJ : I/II reguler, murmur

sistolik (-)

Peristaltik (+) kesan N

Ascites (+)

Ext : edema dorsum pedis

(+)

A :

CHF NYHA III e.c CAD dd

HHD

P:

O2 2-4

IFVD NaCl 0,9%

Restriksi cairan

Kateter urin

Furosemide 40 mg

Aspilet 80mg

Lantus 0-0-6

Novorapid 4-4-4

CXR :

- Cardiomegali dgn

arterosklerosis aorta

- Elevasi kedua

diafragma

EKG :

- Atrial fibrilasi

- Q patologis

- ST elevasi pada V3, V4

13/11/12

T : 110/90

N: 64x/i

P: 32x/i

S: 36°C

GDS : 148Ur : 17Cr : 0,7SGOT : 30SGPT : 41

Elektrolit :Na : 146K : 3,61Cl : 107

WBC : 9,91RBC : 3,47Hb :10,3PLT : 260

PH-3

S :

Sesak (+) PNO (+) DOE (+)

orthopnea (+)

Nyeri dada (+) batuk (+)

Riw. Nyeri dada (+)

Perut membesar sejak 2

bulan terakhir, awalnya

bengkak pada kedua kaki

BAB : sudah tadi pagi

O:

SS/GC/CM

Anemis( -), ikterus( –)

DVS R+3 cmH2O, posisi

45°

BP : Bronkovesicular

BT : posisi duduk Rh +/+

basal, Rh -/-

BJ : I/II reguler, murmur

sistolik (+) pada katup

mitral grade 3/6 punctum

maximum ICS-4

Peristaltik (+) kesan N

Ascites (+) shifting

dullness

Hepar / Lien ttb

Eks : edema dorsum pedis

(+)

A :

CHF NYHA III e.c susp. CAD

dd/ HHD

Acute on CKD

P:

O2 2-4

Connecta

Restriksi cairan

Furosemide 40 mg

Captopril 12,5 mg 1-1-1

Pasang kateter urine

EKG :

- Poor R wave progress

V1

- Left Axis Deviation

14/11/12

T : 120/70

N: 70x/i

P: 28x/i

S: 35,4°C

PH-4

S :

Sesak (+) menurun

PNO (+) DOE (+)

orthopnea (-)

Nyeri dada (-) batuk (-)

BAB : sudah tadi pagi

O :

SS/GC/CM

Anemis( -), ikterus( –)

DVS R+3 cmH2O, posisi

45°

BP : Bronkovesicular

BT : posisi duduk Rh +/+

basal, Rh -/-

BJ : I/II reguler, murmur

sistolik (+) pada katup

mitral grade 3/6 punctum

maximum ICS-4

Peristaltik (+) kesan N

Ascites (+) shifting

dullness

Hepar / Lien ttb

Ext : edema dorsum pedis

+/+

A :

- CHF NYHA III e.c CAD

dd/ HHD

- Acute on CKD

P:

O2 2-4

Connecta

Restriksi cairan

Lasix 2amp/12j/iv

Captopril 12,5 mg 1-1-1

Laxadyn 3x1

Asetil salisilat 80 mg 1-0-0

Albumin, globulin

Echocardiografi

Bil. direct, bil. Indirect

Pro. Tot

Profil lipid

Echocardiografi:

- Fungsi segmental &

global LV menurun,

EF 25%

- LV dilatasi

- Fungsi sistolik RV

menurun

- MR mild

- AR trivial

- PR trivial

- Global hipokinetik

- PH moderate

- Disfungsi diastolik

15/11/12

T : 120/90

N: 74x/i

P: 28x/i

PH-5

S :

Bengkak seluruh tubuh

berkurang

P:

O2 2-4

Connecta

Restriksi cairan

S: 36,1°C BAB : kesan normal

BAK : 750 cc

O :

SS/GC/CM

Anemis( -), ikterus( –),

subikterik (-)

BP : Bronkovesicular

BT : posisi duduk Rh +/+

basal, Wh -/-

BJ : I/II reguler, murmur

sistolik (-)

Peristaltik (+) kesan N

Ascites (+s) shifting

dullness

Hepar / Lien ttb

Ext : edema dorsum pedis

+/+

A :

- CHF NYHA III e.c CAD

dd/ HHD

- Acute on CKD

Lasix 2amp/12j/iv

Captopril 12,5 mg 1-1-1

Laxobcron 0-0-1

Aspillet 80 mg 1-0-0

P.monitoring :

Bil. Direct, bil indirect

Prot. Tot

Profil lipid

Rencana analisa cairan

ascites

RESUME

Seorang perempuan 73 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan dyspneu yang

dialami sejak ± 5 bulan terakhir dan memberat ± 1 minggu terakhir. Dyspneu tidak dirasakan

terus menerus. Diketahui pula bahwa dyspneu yang dialami bertambah ketika pasien

beraktivitas (dyspnea d’effort), tidak dipengaruhi cuaca dan berkurang saat istirahat. Pasien

merasa lebih nyaman tidur malam dengan memakai 3 susun bantal. Pasien sering terbangun

tengah malam karena dyspneu. Dyspneu dirasakan membaik bila pasien merubah posisi dari

berbaring menjadi duduk. Ada chest pain. Chest pain dirasakan memberat sejak 5 bulan lalu,

chest pain sebelah kiri, kadang-kadang dirasakan seperti tertusuk, tidak menjalar ke bagian

lain. Ada riwayat nyeri dada hilang timbul, tidak pernah berobat ke dokter sebelumnya. Ada

edema pada kedua ekstremitas bawah. BAB : lancar, kesan normal. BAK : lancar, kuning.

Ada riwayat tekanan darah tinggi diketahui 1 tahun yg lalu, tidak berobat teratur. Ada riwayat

DM diketahui 1 tahun yang lalu, tidak berobat teratur. Sebelumnya pernah merasakan nyeri

dada yang sama.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang, gizi baik, composmentis. Tekanan darah :

150/80 mmH20, nadi (arteri radialis): 84 x/menit, reguler Pernapasan : 40 x/menit, tipe

thoracoabdominal, suhu axilla: 36,50C. Kepala, mata, telinga, hidung, dan bibir dalam batas

normal, sedangkan leher, DVS : R + 3 cmH2O, 45°. Pada pemeriksaan thoraks secara

auskultasi didapatkan BP : bronko vesikuler, BT : Rh : +/+ (posisi duduk, basal pulmo),

Wh : -/-. Pada pemeriksaan cor, didapatkan batas kiri ICS V linea axillaris anterior, bunyi

jantung I/II murni regular. Pemeriksaan genital, anus dan rektum tidak dilakukan sementara

pada ekstremitas diperoleh edema dorsum pedis.

Hasil pemeriksaan penunjang. Laboratorium : RBC 3,47 x 103/mm 3, WBC 9,91 x 103/mm3 ,

HGB 10,3 g/dl, HCT: 31,2%, PLT: 260 x 103/mm 3, NEU 76,6 %, LYM 14,1 %, MON 6,8

%, Albumin 3,4 g/dl ,SGOT 29, SGPT 27, Glukosa 223 mg/dl, Ureum 78 mg/dl, Kreatinin

1,8 mg/dl, Asam Urat 4,5 mg/dl. Kolesterol total 162, LDL Cholesterol 118, HDL

Cholesterol 29, Trigliserida 73, Natrium 135 mmol/lt, Kalium 4,0 mmol/lt, Chlorida 106

mmol/lt.

Foto thorax PA : kardiomegali dengan arterosklerosis aorta serta elevasi kedua diafragma.

EKG 12/10/2012 menunjukkan sinus ritme 74 bpm, atrial fibrilasi, Q patologis, ST elevasi

pada V3, V4 dapat dikarenakan anterior myocardial ischemic.

EKG 13/10/2012 menunjukkan sinus ritme 75 bpm, poor R wave progress V1, Left Axis

Deviation

Echocardiografi:

Fungsi segmental & global LV menurun, EF 25%

LV dilatasi

Fungsi sistolik RV menurun

MR mild

AR trivial

PR trivial

Global hipokinetik

PH moderate

Disfungsi diastolik

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang maka pasien ini kami

diagnosis CHF NYHA III e.c Coronary Artery Disease dd Hipertention Heart Disease

DISKUSI

Penegakan Diagnosis

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas. Sesak napas

mengindikasikan adanya penyakit mendasar berupa kelainan kardiovaskuler, pulmoner

ataupun neuromuskuler. Namun berdasarkan anamnesis, ditemukan bahwa sesak napas yang

dialami pasien berlangsung secara gradual sejak 5 bulan terakhir. Dyspneu dirasakan

membaik bila pasien merubah posisi dari berbaring menjadi duduk. Diketahui pula bahwa

sesak napas yang dialami bertambah ketika pasien beraktivitas (dyspnea d’effort). Pasien juga

sering terbangun tengah malam karena sesak napas (paroxysmal nocturnal dyspnea). Gejala

tersebut di atas (PND) merupakan gejala khas kelainan jantung, khususnya gagal jantung

kongestif. Pemeriksaan fisis ditemukan peningkatan DVS R+3 cmH2O pada posisi 45°,

ronkhi paru basal pada posisi duduk, edema kedua extremitas bawah, abdomen asites

(shifting dullness).

Berdasarkan kriteria Framingham, diagnosis gagal jantung kongestif dapat ditegakkan

pada pasien di atas apabila terdapat paling sedikit 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Dari

anamnesis dan pemeriksaan fisis sudah bisa ditegakkan diagnosis gagal jantung kongestif

karena sudah ditemukan 3 kriteria mayor yaitu PND, ronkhi paru, peningkatan DVS dan 2

kriteria minor dyspnea d’effort dan edema extremitas bawah.

Diagnosis gagal jantung kongestif semakin ditegakkan dengan hasil pemeriksaan fisis

dan penunjang. Foto thoraks PA : kardiomegali dengan arterosklerosis aorta serta elevasi

kedua diafragma. EKG sinus ritme 74 bpm, atrial fibrilasi, Q patologis, ST elevasi pada V3,

V4 dapat dikarenakan anterior myocardial ischemic, poor R wave progress V1, serta Left

Axis Deviation.

Untuk menentukan derajat beratnya suatu gagal jantung kongestif/congestive heart

failure (CHF) pada pasien di kasus dalam pengaruhnya terhadap aktivitas dimana pasien

sama sekali tidak bisa melakukan aktivitas apapun dan harus tirah baring maka digunakan

kriteria menurut The New York Heart Association (NYHA) dan dari kriteria tersebut pasien

didiagnosa CHF NYHA III. Pada EKG menunjukkan sinus Ritme 74 bpm, poor R wave

progress V1, ST elevasi pada V3, V4 dapat dikarenakan anterior myocardial ischemic, serta

pada foto thoraks didapatkan kardiomegali dgn arterosklerosis aorta. Sehingga penyebab

gagal jantung pada pasien adalah penyakit jantung koroner (CAD).

Pengobatan

Dalam terapi pada kasus di atas diperlukan beberapa jenis penanganan. Yang pertama

adalah penanganan secara umum untuk mengurangi gejala (penanganan simtomatis)

kemudian diikuti penanganan secara khusus terhadap penyebab dasar yang menyebabkan

gagal jantung (penanganan kausatif), dalam hal ini Hipertensi grade I yang lama.

Terapi utama gagal jantung, kita dapat berpatokan pada standar AHA/ACC 2005 (The

2005 American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines Update for

The Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in The Adult). Berdasarkan

guidline tersebut, pasien ini dapat dikategorikan dalam gagal jantung stage C karena

mengalami serangan gagal jantung sebagai akibat struktural pada jantung. Obat yang

diberikan berupa ACE_Inhibitor, beta blocker dan digitalis.

Terapi pada pasien tersebut terdiri atas terapi farmakologis dan non-farmakologis:

1. Non-Farmakologis

- Oksigen 2 – 4 liter permenit untuk mempertahankan saturasi oksigen 95%-98%.

- Diet rendah garam untuk retriksi Na* yang dikonsumsi.

2. Farmakologis

- Lasix (diuretik) IV dengan tujuan mengurangi kongestif secara cepat melalui

mekanisme penurunan preload.

- Obat anti hipertensi. Pada pasien kasus di atas obat yang diberikan adalah salah satu

obat golongan ACE Inhibitor yaitu Captopril 12,5 mg 1-1-1. Captopril merupakan

penghambat Angiotensin Converting Enzyme (ACE) generasi kedua. Mekanisme

kerjanya membentuk kompleks yang stabil dengan ACE, sehingga kerja ACE

terhambat. Prinsip kerja dari ACE adalah mengubah angiotensin I menjadi

angiotensin II. Angiotensin II mempunyai banyak kerja, diantaranya vasokonstriksi

dan pelepasan aldosteron dari adrenal, juga menyebabkan perubahan trophic pada

jantung dan pembuluh darah. Captopril menghambat pembentukan angiotensin II

sehingga menyebabkan: penurunan resistensi vaskular, penurunan retensi natrium dan

air, penurunan efek trophic dari angiotensin II pada jantung dan pembuluh darah serta

cegah remodeling/ hambat perluasan kerusakan miokard.

- Aspillet merupakan obat anti trombotik. Jenis obat ini berfungsi untuk menghambat

agreagasi trombosit sehingga menghambat pembentukkan trombus yang terutama

sering ditemukan pada sistem arteri.