Laporan Kasus

1. Judul : Hernia Diafragmatika

Nama presentan : dr. Cyntya Harlyana

Anggota kelompok wahana UGD

2. Pendahuluan :

Kasus Asli

Alasan : Kasus unik yang jarang terjadi, menjadi bahan pembelajaran supaya tidak terjadi

keterlambatan dalam penegakkan diagnosa dan penanganan.

Yang menarik dari kasus ini : Penanganan kegawatadaruratan nafas pada anak

Focus pembicaraan : Tatalaksana kegawatdaruratan hernia diafragmatika.

Masalah Pada kasus ini :

Penegakkan diagnosis secara cepat dan tepat kasus hernia diafragmatika

Keterbatasan sumber daya untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

Tujuan presentasi :

Sebagai bahan pembelajaran dalam penegakkan diagnosa yang cepat dan tepat untuk

kasus hernia diafragmatika sehingga tidak ada keterlambatan dalam penatalaksanaan.

3. Data Administrasi pasien :

Nama : By.N

Umur : 3 bulan

No Register : 113311

4. Data demografis :

Alamat : Kebon Jeruk

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pekerjaan : -

Bahasa ibu : Bahasa Belitung

Jenis kelamin : Perempuan

5. Data Biologik :

Tinggi Badan : 51 cm Berat badan : 4300gram

6. Data Klinis :

Anamnesis fokus diagnosis OS datang ke UGD dengan keluhan utama Sesak 30 menit SMRS

Sesak timbul mendadak sejak 30 menit SMRS setelah bayi minum susu formula dan

tersedak, nafas bayi cepat, suara nafas tidak berbunyi, suara tangis melemah, bayi

merintih, lemas, pucat, BAB dan BAK tidak ada keluhan

Anamnesis tambahan :

o OS anak pertama, ibu memeriksa kehamilannya pada Sp.OG dan kontrol secara teratur, riwayat minum obat / jamu (-)

o Riwayat HT, hepatitis, kelainan darah, kekurangan darah disangkal. Riwayat kelainan genetik di keluarga disangkal

o Penderita lahir dari seorang ibu G1P0A0 yang hamil cukup bulan (38-39 minggu), letak kepala, lahir spontan, di tolong oleh dr.Sp.OG, langsung menangis. Berat badan lahir 3000gr dengan panjang badan 50 cm. riwayat kebiruan pada saat atau setelah persalinan tidak ada

o OS sudah mendapat imunisasi BCG dan DPT1

7. Pemeriksaan Jasmani :

Tanda-tanda vital :

Tensi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : 144x/menit.

RR : 88 x / menit

Suhu : 38,7 C

Mata : Conj Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

THT : Nafas cuping hidung, bibir sianosis, terdapat retraksi suprasternal

Thorax :

Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo : bentuk dan gerakan dada asimetris, Suara nafas vesikuler (+/+), Wh -/-,

Rh (+/+) Terdapat suara bising usus (-/+)

Abdomen : Datar, terdapat retraksi epigastrium, BU (+) meningkat, supel, NT (-),

hepar tidak teraba membesar, lien sulit dinilai.

Extremitas : Akral dingin (+/+), sianotik, CRT <2detik, edema (-/-),

Untuk dugaan diagnosis :

Dugaan diagnosis awal adalah pneumonia aspirasi, karena dari anamnesis didapatkan

pasien sesak setelah minum susu.

Kemudian pada pemeriksaan fisik didapatkan suara bising usus pada hemithoraks

sinistra.

Menyingkirkan Differensial diagnose :

Dengan melakukan pemeriksaan penunjang

8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan :

Foto Thorax (14 Maret 2015)

Ekspertise

Tampak bayangan yang menyerupai loop usus pada hemithorax kiri

Jantung : batas jantung sulit dievaluasi

Sinus dan diafragma kiri kabur, sinus dan diafragma kanan baik

Kesan : Hernia Diafragmatika

9. Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan :

Rontgen thoraks lateral

Analisa Gas darah

Alasan : pemeriksaan-pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan jenis hernia

diafragmatika apakah bochdalek atau morgagni. Pemeriksaan analisa gas darah diperlukan

untuk menentukan adanya asidosis respiratorik akibat distress nafas.

10. Diagnosis :

Diagnosis sementara : Hernia diafragmatika

Alasan nya adalah terdapat sesak nafas dan distress pernafasan yang menyebabkan pasien

sianosis, pada pemeriksaan fisik didapatkan suara bising usus pada hemithoraks sinistra.

Dan pada pemeriksaan foto thoraks didapatkan loop usus pada hemithoraks sinistra yang

mendorong mediastinum ke arah kontralateral.

11. Strategic Penanganan masalah :

• Optimalisasi pertukaran udara

• mengurangi hipertensi pulmonal

• Dengan cara

Resusitasi dan stabilisasi

Menghindari pemberian tekanan jalan nafas yang tinggi, dg saturasi O2 > 85%

Pemasangan NGT

Pemeriksaan radiologi

Pemasangan pemantau cardiorespi, pulse oxymetri

Pemeriksaan AGD

Ventilasi mekanik (ETT)

Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)

12. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya :

Diagnosis dan konsekuensi ; diagnosis saat ini adalah hernia diafragmatika ini termasuk

yang dapat membahayakan nyawa, karena paru-paru yang seharusnya berkembang

terdesak oleh usus yang masuk ke hemithoraks karena adanya defek pada diafragma.

Oleh karena itu, diperlukan pemantauan ketat didalam ruang ICU, sambil dilakukan

konsultasi ke bagian bedah untuk penanganan lebih lanjut.

.

Masalah dan resiko yang dihadapi :

Tidak adanya fasilitas ventilator di RSUD dan ECMO

Jalan keluar :

OS di rujuk ke RS Almah untuk dirawat di ruang ICU. Setelah keadaan stabil pasien

dirujuk ke Jakarta.