2

BAB ILAPORAN KASUS

1.1. IdentitasNama: Ny. LJenis Kelamin: Perempuan Umur: 57 TahunStatus: Menikah Agama: IslamKebangsaan: IndonesiaAlamat: Bukit Kecil PalembangPendidikan: SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTanggal MRS: 10 Juli 2012No. RM: 634232/RI120201521.2. Autoanamnesis (14 Juli 2012)Keluhan UtamaBenjolan pada payudara kiriRiwayat Perjalanan Penyakit Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara sebelah kiri yang mulanya sebesar kelereng dan terus membesar hingga saat ini sebesar telur ayam. Benjolan tidak terasa nyeri. Warna pada benjolan sama dengan kulit sekitarnya, puting susu tidak tertarik ke dalam, kulit di sekitar puting susu tidak berkerut dan tidak ada cairan keluar dari puting susu. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada payudara kiri terkadang terasa nyeri, terutama ketika dipegang. Terdapat koreng di atas benjolan.Penderita tidak mengeluh adanya benjolan di tempat lain. Penderita juga tidak merasakan sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, sesak nafas dan nyeri pada tulang.Penderita mengalami menstruasi pertama pada usia 14 tahun, siklus menstruasi teratur setiap bulan, dan sejak berumur 54 tahun tidak mengalami siklus menstruasi lagi. Pasien saat ini memiliki 3 orang anak dengan riwayat melahirkan anak pertama pada usia 21 tahun. Penderita pernah menggunakan KB pil selama 3 tahun. Ada riwayat menyusu pada kedua payudara. Riwayat tumor jinak pada payudara disangkal. Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga disangkal.Penderita kemudian berobat ke RSMH Palembang dan dirawat inap.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal.Riwayat penyakit seperti ini pada keluarga disangkal.Riwayat radiasi disangkal.Riwayat penyakit lainnya disangkal.Riwayat operasi sebelumnya disangkal.

1.3. Pemeriksaan Fisik (14 Juli 2012)Status GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit ringanPerformance Status: 90% (Karnofsky score)Kesadaran: Compos mentisPernafasan: 18 x/menitNadi: 70 x/menitTekanan Darah: 120/80 mmHgSuhu: 36,5CBerat Badan: 42 kgTinggi Badan: 156 cmKepala: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-Pupil: Isokor, refleks cahaya +/+Leher: JVP (5-2) cm H2O, tidak ada kelainanKelenjar getah bening: Lihat status lokalisThorax: Vesikular +/+ Normal, ronkhi -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-), gambaran tumor lihat status lokalis.Ekstremitas Superior: Tidak ada kelainan Ekstremitas Inferior: Tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Mamma SinistraInspeksi:Tampak benjolan sebesar telur ayam, warna sama dengan kulit sekitar, ulkus (+), tidak ada retraksi puting susu, tidak tampak dimpling, tidak tampak gambaran Peau dorange. Palpasi: Teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (+), terfiksir pada kulit, berukuran 6 cm x 4 cm x 3 cm.Regio Mamma DextraInspeksi: Tidak tampak benjolan, tidak tampak ulkus, tidak ada retraksi puting, tidak ada gambaran Peau dorange.Palpasi: Tidak teraba massa. KGB Axilla SinistraInspeksi:Tidak tampak benjolan.Palpasi:Tidak teraba massaKGB Axilla DextraInspeksi:Tidak tampak benjolanPalpasi:Tidak teraba massa KGB Infraklavikula SinistraInspeksi:Tidak tampak benjolanPalpasi:Tidak teraba massa KGB Infraklavikula DextraInspeksi:Tidak tampak benjolanPalpasi:Tidak teraba massaKGB Supraklavikula SinistraInspeksi:Tidak tampak benjolanPalpasi:Tidak teraba massaKGB Supraklavikula DextraInspeksi:Tidak tampak benjolanPalpasi:Tidak teraba massaKGB Mammaria interna sinistraInspeksi:Tidak tampak benjolanPalpasi:Tidak teraba massaKGB Mammaria interna dextraInspeksi: Tidak tampak benjolanPalpasi: Tidak teraba massa

1.4 Pemeriksaan Penunjang a.Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin: (27 Juni 2012)Hemoglobin: 12,2 g/dl( 12 16 gr/dl )Hematokrit: 36 vol%( 37 43 vol%)Leukosit: 5.600/mm3( 5000 10000/mm3)Trombosit: 201.000/mm3( 200.000 500.000/mm3 )Hitung Jenis: 0/1/0/75/20/4 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-6)Waktu perdarahan: 2 (1-3)Waktu pembekuan: 8(9-15)

Kimia Klinik: (27 Juni 2012)BSS: 101 mg/dl( < 200 mg/dl )Ureum: 14 mg/dl(10-50 mg/dl)Creatinin : 0,5 mg/dl(0,6-1,3 mg/dl)Natrium: 145 mmol/l(135 155 mmol/l )Kalium: 4,1 mmol/l( 3,5 - 5,5 mmol/l )

b. Rontgen Thorax (27 Juni 2012)

Pulmo : dalam batas normalCor : dalam batas normalKesan : dalam batas normal

c.Hasil pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (3 Juli 2012)Makroskopis: FNAB.Mikroskopis: Sediaan sitologi FNA regio mamma sinistra kuadran lateral atas, populasi sel banyak terdiri dari sel-sel epitelial, inti pleomorfik, hiperkromatik, sebagian vesikuler dengan anak inti prominent, N/C ratio meningkat tersusun kluster dengan kohesifitas rapuh dan tersebar satu-satu, latar belakang RBC.Kesan : Carcinoma mamma sinistra.

1.5. Anjuran Pemeriksaan USG payudara USG abdomen

1.6. ResumePenderita datang dengan keluhan massa pada mamma sinistra, sebesar kelereng, konsistensi keras dan tidak terasa nyeri yang timbul +3 bulan yang lalu. Massa semakin membesar sampai sebesar telur ayam. Timbul ulkus pada kulit mamma sinistra. Pemeriksaan fisik dalam batas normal dan di regio mamma sinistra terdapat massa dengan konsistensi keras, permukaan rata, terfiksir pada kulit, terasa nyeri dan berukuran 6 cm x 4 cm x 3cm. Pada pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) didapatkan kesan carcinoma mamma sinistra.

1.7. Diagnosis Kerja Carcinoma mamma sinistra T4bN0M01.8. Rencana Pemeriksaan Biopsi insisi

1.9. PenatalaksanaanKemoterapi neoadjuvant

1.10. PrognosisQuo ad vitam: malamQuo ad functionam: malam

1