LAPORAN KASUS POLIKLINIK

No. ID Peserta :

Nama Peserta : dr. Angun Retnita

No. ID Wahana :

Nama Wahana : IGD Puskesmas Kecamatan Cengkareng

Topik: Pediatri

Tanggal Kasus: Jumat, 8 Mei 2015

Nama Pasien : Bayi Ny. Cicih No. Rekam Medis :1433-14

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Atika Syamsul, MKKK

Tempat Presentasi :Puskesmas Kecamatan Cengkareng

Obyek Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :

Tujuan:

Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

DATA PASIEN

1

Nama : Bayi Ny. Cicih No. RM : 1433-14

Nama Klinik : Puskesmas Kecamatan Cengkareng Telpon : - Terdaftar Sejak : 2015

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis : Breast feeding Jaundice

2. Riwayat pengobatan : -

3. Riwayat penyakit : -

4. Riwayat keluarga : -

5. Riwayat pekerjaan : -

6. Kondisi lingkungan social dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) : OS anak pertama. Lahir 3 hari yang lalu secara spontan di RB

Puskesmas Kecamatan Cengkareng, dengan cukup bulan, menangis kuat, air ketuban jernih. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga,

dan ayah pasien bekerja sebagai buruh. Apgar score tidak diketahui.

Daftar Pustaka :

1.

2.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Breast feeding Jaundice

2. Penatalaksanaan Breast feeding Jaundice

3. Edukasi Breast feeding Jaundice

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

2

Subyektif :

OS datang digendong oleh neneknya dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk Puskesmas. Demam dirasakan terus menerus,

namun tidak pernah diukur oleh keluarganya. Pasien juga terlihat kuning, mulai dari kepala hingga dada. Menurut pengakuan nenek, pasien

terlihat kuning 1 hari setelah dilahirkan. Pasien tidak sepenuhnya mendapatkan ASI dari ibu, namun dicampur juga dengan susu formula,

karena ASI nya tidak bisa keluar dikarenakan puting ibu masuk ke dalam.

Ketika dilakukan pemeriksaan di puskesmas, suhu pasien saat datang adalah 39.5°C. tidak ada batuk, pilek, maupun mencret.

Riwayat kehamilan:

Selama kehamilan berat badan ibu naik, namun nenek tidak tahu berapa kenaikannya. Ibu memeriksakan kehamilannya pada bidan. Selama

kehamilan, ibu tidak meminum obat lain kecuali dari bidan, yaitu tablet warna merah 1x/hari, dan tablet kuning 1x/hari. Dan pernah diberi

suntikan. Riwayat ibu menderita darah tinggi disangkal, riwayat sakit kuning, maupun memelihara kucing disangkal. Ibu dan ayah tidak

mengetahui golongan darah nya.

Riwayat imunisasi:

Nenek tidak tahu apakah bayi ini sudah mendapat imunisasi atau belum.

Obyektif :

o Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

o Kesadaran : Compos mentis

3

o Tinggi Badan : 29 cm

o Berat Badan : 3.2 kg

o Tanda Vital :

Tekanan darah : -

Frekuensi nafas : 32x/ menit

Nadi : 116x/ menit, kuat

Suhu : 39.5 oC

o Pemeriksaan Generalis

Kulit : kulit ikterik, mulai dari kepala, leher, hingga dada.

Kepala : Simetris

Mata : Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : ikterik

Palpebra : tidak oedema

- Ubun ubun : datar

Hidung : epistaksis (-), serumen (-), sekret (-)

- Mulut : sianosis (-), bibir lembap.

- Telinga : sekret -/-, serumen -/-

Leher : Tidak tampak pembesaran KGB

Dada : Bentuk dan gerak simetris

Paru:

4

Thorak

Retraksi i.c -/-

Perkusi Sonor pada semua

lapang

Palpasi Sela iga teraba,tidak

ada bagian yang

tertinggal

Auskultasi Wheezing -/-

Ronkhi -/-

Vesikuler +/+

Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan (+) perut kanan atas, hepatomegali -, bising usus normal

Extremitas (lengan & tungkai) :

Kekuatan : +5 +5 Akral Hangat: + +

+5 +5 + +

Edema : - - Sianosis _ _

- - _ _

5

Capillary refill < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang :

- Saran untuk pemeriksaan bilirubin

Assessment :

1. Dalam ICD 10 : http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en#/P59.3 , P59.3 Neonatal jaundice from breast milk

inhibitor

Plan :

Pada kasus ini dapat diberikan rencana terapi :

Pamol drop 3x0.3cc

Edukasi :

Berikan bayi ASI sesering mungkin

Jemur bayi pada pagi hari sekitar pukul 06.00

6

7