Laporan Kasus Besar Tht - Reyjen

7/27/2019 Laporan Kasus Besar Tht - Reyjen

1/8

TONSILOFARINGITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT

REYJEN (406117069)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala LeherFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah KudusPeriode 16 Juni 2013 20 Juli 2013

1

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala LeherRumah Sakit Umum Daerah Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. AUmur : 45 tahunJenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan : SopirAlamat : Ngembal Rejo 3/7,KudusAgama : IslamNo. CM : 650.212

B. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Alloanamnesa dan autoanamnesa dilakukan pada hari Kamis, tanggal 10 Juli 2013 jam

10.30 WIB

a. Keluhan Utama : Nyeri menelan

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan yang dirasakan 1 minggu ini.

Pasien juga mengeluh batuk, pilek, rasa kering dan gatal di tenggorokkan,lesu,

dan demam. Keluhan tersebut dirasakan kambuh-kambuhan 5 tahun ini. Dalam 1

tahun pasien mengalami keluhan yang sama sebanyak lebih dari 6 kali, terjadi

jika pasien kelelahan. Pasien tidak mengeluh hidung sering tersumbat

bergantian, tidak mengorok pada saat tidur. Keluhan nyeri, gembrebeg,

pendengaran berkurang pada telinga kanan maupun kiri tidak ada. Keluhan serak

dan sesak napas juga tidak ada.


2/8


REYJEN (406117069)


2

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat ISPA berulang diakui- Riwayat alergi disangkal- Riwayat asma disangkal- Riwayat TBC disangkal- Riwayat Gastritis disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga :- Riwayat ISPA berulang pada keluarga diakui- Riwayat alergi disangkal- Riwayat TBC disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien adalah seorang sopir truk, biaya pengobatan ditanggung jamkesmasKesan : ekonomi kurang

C. PEMERIKSAAN OBJEKTIFSTATUS PRESENSKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos-mentisStatus Gizi : Baik

Vital SignTekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/mntRespiratory rate : 20 x/mntSuhu : 36,4 oC

Kepala dan LeherKepala : MesocephalWajah : SimetrisLeher Anterior : Terdapat pembesaran kelenjar submandibula

dextra et sinistra, palpable (+), nyeri tekan (+),mobile (+)

Leher Posterior : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening


3/8


REYJEN (406117069)


3

STATUS LOKALIS

1. Telinga

Dekstra Sinistra

Auricula Bentuk Normal, benjolan (-) Bentuk Normal, benjolan (-)

PreAuricula Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

RetroAuricula Nyeri tekan (-), oedem (-),hiperemis (-) Nyeri tekan (-), oedem (-),hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-),hiperemis (-) Nyeri tekan (-), oedem (-),hiperemis (-)

CAE Serumen (-), hiperemis (-) ,corpusalienum (-)

Serumen (-), hiperemis (-) ,corpusalienum (-)

Membran Tympani Dekstra Sinistra

Perforasi MT intak MT intak

Cone of light (+) (+)

Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan

Bentuk Cekung Cekung

Pemerikasaan Rutin Khusus telinga :

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

2. Hidung

Hidung Dekstra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret Seromukous Seromukous

Mukosa

Konka Media

Konka Inferior

Hiperemis (-), hipertrofi (-)oedem (-)

Hiperemis (-),hipertrofi (+),oedem (-)

Hiperemis (-), hipertrofi (-)oedem (-)

Hiperemis (-),hipertrofi (+),oedem (-)

Meatus Media Merah muda Merah muda

Meatus Inferior Merah muda Merah muda


4/8


REYJEN (406117069)


4

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus hidung:

1. Tes aplikasi efedrin 1% (-) Konka nasi inferior dextra et sinistra tetap membesar

konka nasi inferior dextra et sinistra hipertrofi

3. Tenggorok

Mukosa Bucal : Warna merah muda, sama dengan sekitar

Ginggiva : Warna merah muda

Gigi Geligi : karies (-)

Palatum Durum & Palatum Mole : mukosa merah muda

Lidah 2/3 anterior : merah muda

Tonsil

Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T2 T2

Kripta Melebar Melebar

Permukaan Tidak Rata Tidak Rata

Detritus (-) (-)Warna hiperemis hiperemis

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Kripta melebar

T2 T2


5/8


REYJEN (406117069)


5

Orofaring

Arkus Faring : Simetris

Palatum : Merah muda,sama seperti sekitarnya

Mukosa dinding Posterior orofaring : Granulasi (+) dan mukosa hiperemis (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus tenggorok:

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium darah rutin (leukosit, Hb, trombosit) + CT-BT

2. X foto thorax

3. Kultur sensitivitas test ( Bila perlu )

4. Px. titer ASTO (Bila perlu)

E. RESUME

I. Pemeriksaan Subyektif

Keluhan Utama : odinofagia

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu (akut) : odinofagi (+),rhinorea (+),cough (+),febris (+),uncomfort

throat (+),malaise (+)

Residifitas 10 tahun : 1 tahun > 6 kali serangan terjadi jika pasien

kelelahan.

Obstruksi nasal intermitten (-), snoring (-)

Otalgia (-), tinnitus (-), hearing loss (-), otorea AD-AS (-)

Hoarseness (-), dispneu (-)


6/8


REYJEN (406117069)


6

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat ISPA berulang diakui

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat ISPA berulang pada keluarga diakui

Riwayat Sosial ekonomi

- Kesan : ekonomi cukup

II. Pemeriksaan Obyektif

Kepala dan leher :

Pada leher anterior terdapat pembesaran kelenjar submandibula dextra et

sinistra, palpable (+), nyeri tekan (+), mobile (+)

Telinga : dalam batas normal

Hidung :

Pada pemeriksaan rutin umum hidung didapatkan :

- Sekret : seromukous (+/+)

- Konka nasi inferior: hipertrofi (+/+)

Pada pemeriksaan rutin khusus hidung :

Test aplikasi efedrin 1 % (-) Konka nasi media, inferior dextra et sinistra

tetap membesar konka nasi inferior dextra et sinistra hipertrofi

Tenggorok :

Pada pemeriksaan rutin umum tenggorok didapatkan :


7/8


REYJEN (406117069)


7

Tonsil

Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T2 T2

Kripta Melebar Melebar

Permukaan Tidak Rata Tidak Rata

Detritus (-) (-)

Warna hiperemis hiperemis

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring

Arkus Faring : Simetris

Palatum : Merah muda,sama seperti sekitarnya

Mukosa dinding Posterior orofaring : Granulasi (+) dan hiperemis (+)

1 DIAGNOSA BANDING

1. Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut

2. Tonsillitis kronis eksaserbasi akut

2 DIAGNOSA SEMENTARA

Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut

3 DIAGNOSA PASTI

Belum ada

Kripta melebar

T2 T2

Kri ta melebar


8/8


REYJEN (406117069)


8

4 PROGNOSA

Dubia ad Bonam

5 PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa:

Antibiotik adekuat

Antiinflamasi

2. Operatif : Tonsilektomi (setelah radang akut mereda)

3. Suportif : Istirahat dan banyak minum

6 KOMPLIKASI

1. Oklusi tuba eustachius kronis :

Otitis media OMA (Otitis Media Akut)

OMSK (Otitis Media Supuratif Kronis)

2. Abses :

Peritonsilar abscess

Parafaringeal abscess

3. Perkontinuitatum :

Faringitis

Laringofaringitis

Laringitis

Bronkhitis

Laporan Kasus Besar Tht - Reyjen

Documents

Transcript of Laporan Kasus Besar Tht - Reyjen