LAPORAN KASUS

A. Identitas

Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Umur : 55 tahun

Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 4 juni 1958

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Panglayungan

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku : Sunda

Tanggal masuk rumah sakit : 14 april 2014

No. Rekam Medik : 12701694

B. Anamnesa

Keluhan Utama : Susah buang air besar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke RSUD Tasikmalaya dengan keluah susah buang air

besar sejak kurang lebih satu minggu yang lalu. Buang air besar kadang

terjadi 3 hari sampai 4 hari sekali dengan konsistensi cair. Pasien masih

bisa buang angin namun perut terasa sakit. Sakit dirasakan di lapang

perut bagian bawah yang terjadi hilang timbul. Keluhan nyeri tersebut

dirasakan semakin bertambah. Os juga mengeluh perutnya terasa

kembung dan mual hingga muntah berwarna kekuningan sebanyak 2 kali

yaitu pada dua hari sebelum masuk rumah sakit dan satu kali pada

beberapa jam sebelum masuk rumah sakit.

Os mengaku sebelumnya pernah buang air besar berbentuk

panjang dan kecil seperti lidi. Riwayat buang air besar tersebut tidak

1

disertai dengan adanya darah di feses. Pasien juga mengeluh badanya

lemas dan nafsu makannya menurun. Berat badan pasiens juga dirasakan

menurun dalam beberapa bulan ini. Pasien tidak merasa ada benjolan di

badan ataupun di lipat paha. Riwayat panas badan disangkal. Buang air

kecil tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat

operasi juga disangkal.

Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat pengobatan :

Pasien mengkonsumsi obat pencahar merek dulcolak namun tidak

ada perubahan

Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat-

obatan ataupun substansi lainnya

C. Pemeriksaan Fisik

Status generalisata

Kesadaran : compos mentisTD : 110/70 mmHgN : 102x/mR : 28 x/mS : 37.10C

Kepala dan leher :- Mata : tampak anemis kiri dan kanan

- Mulut : dalam batas normal

- Leher : dalam batas normal

Thoraks : - Paru : dalam batas normal

2

- Jantung : dalam batas normal

Abdomen : dalam status lokalis

Ekstremitas : - Superior : dalam batas normal

- Inferior : dalam batas normal

Rectal toucher :- Musculus spinter lemah

- Mucosa licin

- Nyeri tekan (-)

- Ampula recti kolaps (-)

- Massa teraba arah jam 12

- Sarung tangan: feses (+) darah (-)

- Status lokalisata a/r abdomen

Inspeksi : bentuk cembung simetris

Auscultasi : bising usus meningkat. Borboric sound (+)

Palpasi : distensi dan nyerit tekan (+) di

suprapubic

Perkusi : tympani diseluruh lapang perut

D. Pemeriksaan Laboratorium :

Dilakukan pada tanggal : 14 april 2014

Hematologi

Hb : 8,2 g/dl (Normal: 12-16 g/dl)

Ht : 27 vol % (Normal : 37-43 vol %)

Leukosit : 5700/mm3 (Normal : 5.000-10.000/mm3)

Trombosit : 635.000/mm3 (Normal :200.000-500.000/mm3)

3

Karbohidrat

Gula sewaktu : 130 (76-110 mg/dl)

Faal Ginjal

Ureum : 28 (16-45 mg/dl)

kreatinin : 0,51 (0,5-0,9 mg/dl)

Elektrolit

Natrium : 140 (135-145 mmol/L)

Kalium : 4,0 (3,5-5 mmol/L)

Kalsium : 1,18 (0,80-1,10 mmol/L)

Rontgen tegak abdomen: adanya dilatasi dari usus dan gambaran air fluid level

Usulan pemeriksaan : USG abdomen

E. Diagnosa Banding

4

-ileus obstruktif partial letak rendah et causa tumor intraabdomen

-ileus obstruktif partial letak rendah et causa volvulus

F. Diagnosa Kerja

ileus obstruktif partial letak rendah et causa tumor intraabdomen

G. Tatalaksana

Konservatif :

1. Puasa 6 – 8 jam

2. Infus RL 20 gtt/ menit

3. Ketorolac 3 x 1 amp

4. Ranitidin 2 x 1 amp

5. Cefotaxime 2 x 1 gr

6. Metronidazol 3 x 500mg/ hari IV

Operatif :

Laparatomi eksplorasi

H. Laporan operasi

Ditemukan tumor di colon rectosigmoid ukuran 4cm, sirkumkripta, tidak melekat ke orga

sekitarnya

I. Prognosis

5

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

6