BAB IIILAPORAN KASUS

1. Identitas PasienNama : M. HusainiJenis Kelamin: laki-lakiUmur: 38 tahunAlamat: Desa Meunasah manyang Kec Muara II, Lhokseumawe.Pekerjaan: SwastaAgama: IslamStatus: Sudah MenikahNo CM:1-01-57-27Tanggal Masuk RS: 25 Agustus 2014Tanggal Pemeriksaan: 26 Agustus2014

2. Riwayat Penyakit Pasien2.1 Keluhan UtamaLuka terbuka pada bekas operasi di perut kanan bawah2.2 Keluhan TambahanMual, muntah, dan nyeri pada luka2.3 Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUDZA dan dengan keluhan terdapat luka terbuka disertai adanya cairan kuning pada bekas operasi usus buntu. Pasien merupakan rujukan RS Lhokseumawe. Sebelumnya, Pasien telah menjalani operasi usus buntu disana sebanyak 2 kali. Awalnya dilakukan pada tanggal 7 Agustus 2014 dan pasien dirawat selama 3 hari, kemudian pasien diperbolehkan pulang. 1 minggu kemudian, pasien kembali kontrol ke rumah sakit karena luka operasi bernanah, Kemudian tanggal 17 Agustus 2014 pasien kembali menjalani operasi. Namun, karena tidak membaik, pasien di rujuk ke RSUZA Banda Aceh. Mual dan muntah (-), BAB cair (+), demam (+) 2 hari sebelumnya.

2.2 Riwayat Penyakit DahuluPasien sebelumnya telah menjalani operasi kedua karena bekas operasi bernanah, namun tidak membaik.

2.3 Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien.

2.4 Riwayat Kebiasaan SosialPasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

3. Pemeriksaan fisikVital sign (5 Juli 2014)Tekanan darah: 120/60 mmHgHeart rate: 87 kali/menitRespiratory rate: 20 kali/menit Temperatur: 36, 60CPemeriksaan FisikKepala

Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), pupil isokormm/3mm, sklera ikterik (-/-) Telinga: dalam batas normal Hidung: Konka nasi inferior dalam batas normal Mulut: swelling (-), stomatitis (-), leukoplakia (-), Leher:pembesaran kelenjar getah bening (-), TVJ R+2 cmH2OThorak Paru-paru: Jejas (-/-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung: BJ I> BJ II, reguler, bising (-)AbdomenInspeksi: Luka post op 4x5 cm (+) pus(+) feces (+)Palpasi: soepel (+), nyeri tekan (+), hepar, lien dan renal tidak terabaPerkusi: timpani (+)Auskultasi: peristaltik dalam batas normalEkstremitas Superior: Edema (-), sianosis (-) Inferior: Edema (-), sianosis (-)Genetalia: Tidak diperiksa

4. Pemeriksaan LaboratoriumDarah rutin (25 Agustus 2014)Hemoglobin: 11.8mg/dlHematokrit: 37%Eritrosit: 4.6x106Leukosit: 12.4 x 103Trombosit: 299 x 103Diftel count: 2/0/58/27/12Na/K/Cl: 141/3,9/103 mmol/LKGDS: 96 mg/dlUr/Cr: 32/0,70 mg/dlKimia Klinik (26 Agustus 2014)SGOT/SGPT: 20/14 U/LProtein total: 5,2g/dlAlbumin: 3.00g/dlGlobulin: 2.20 g/dl

5. ResumePasien datang dengan keluhan luka disertai cairan berwarna kuning pada bekas operasi usus buntu. Sebelumnya, Pasien telah menjalani operasi usus buntu di sebanyak 2 kali. Awalnya dilakukan pada tanggal 7 Agustus 2014 dan pasien dirawat selama 3 hari, kemudian pasien diperbolehkan pulang. 1 minggu kemudian, pasien kembali kontrol ke rumah sakit karena luka operasi bernanah, Kemudian tanggal 17 Agustus 2014 pasien kembali menjalani operasi. Namun, karena tidak membaik, pasien di rujuk ke RSUZA Banda Aceh. Mual dan muntah (-), BAB cair (+), demam (+) 2 hari sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan di regio abdomen luka post op 4x5 cm, pus(+), feces (+), dan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb dan leukositosis.6. DiagnosisFistula enterokutan + post laparotomy eksplorasi a/i APP

7. TerapiPersiapan OperasiTerapi medikamentosa :- IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit- Inj ketorolac 3%/ 8 jam- Inj ceftriaxone 1gr/12 jam

TanggalSOAP

27 Agustus 2014POD 1Nyeri (+)

KU: sakit sedangKes: CMTD : 130/80mmHgHR: 78 x/menit RR: 20x/ menitSuhu: 36,60CKepala : normochepaliMata : Konj.pct (-/-) Sklera ikt (-/-)T/H/M: dbnLeher : TVJ R-2cmH2OThorax : Simetris (+)Retraksi (-)Paru-paru : Ves (+/+),Rh basah (-/-)Wh (-/-),Jantung : BJ 1 > BJ II,Bising sistolik (-)Abdomen : Distensi (-), Stoma (+), luka verban (+) peristaltik (+), nyeri tekan (+), defans muskular (-)Peristaltik (N)Ekstremitas: Udem (-/-)Post laparotomy eksplorasi ec leakage anastomosis + ileocaecectomi

Th/IVFD Futrolit 20 gtt/iInj Ceftriaxone 1gr/12 jamInj ranitidin 1 amp/12 jamInj ketorolac 3%/ 8 jampuasa

Planning :-mobilisasi- GV/hari

Follow up

TanggalSOAP

30 Agustus 2014POD 4Nyeriberkurang (+)

KU: baikKes: CMTD : 120/70mmHgHR: 88 x/menit RR: 20x/ menitSuhu: 36,50CKepala : normochepaliMata : Konj.pct (-/-) Sklera ikt (-/-)T/H/M: dbnLeher : TVJ R-2cmH2OThorax : Simetris (+)Retraksi (-)Paru-paru : Ves (+/+),Rh basah (-/-)Wh (-/-),Jantung : BJ 1 > BJ II,Bising sistolik (-)Abdomen : Distensi (-), Stoma (+), luka verban basah (+) peristaltik (+), nyeri tekan (-), defans muskular (-)Peristaltik (N)Ekstremitas: Udem (-/-)Post laparotomy eksplorasi ec leakage anastomosis + ileocaecectomi

Th/IVFD Futrolit 20 gtt/iInj Ceftriaxone 1gr/12 jamInj ranitidin 1 amp/12 jamInj ketorolac 3%/ 8 jamInj metronidazole amp/8 jamDiet cair 6x100 cc

Planning :-mobilisasi- GV/hari

TanggalSOAP

1September 2014POD 5Nyeri (-) luka basah (+)

KU: baikKes: CMTD : 120/70mmHgHR: 85 x/menit RR: 20x/ menitSuhu: 36,60CKepala : normochepaliMata : Konj.pct (-/-) Sklera ikt (-/-)T/H/M: dbnLeher : TVJ R-2cmH2OThorax : Simetris (+)Retraksi (-)Paru-paru : Ves (+/+),Rh basah (-/-)Wh (-/-),Jantung : BJ 1 > BJ II,Bising sistolik (-)Abdomen : Distensi (-), Stoma (+), luka verban basah (+) peristaltik (+),defans muskular (-)Peristaltik (N)Ekstremitas: Udem (-/-)Post laparotomy eksplorasi ec leakage anastomosis + ileocaecectomi

Th/IVFD Futrolit 20 gtt/iInj Ceftriaxone 1gr/12 jamInj ranitidin 1 amp/12 jamInj ketorolac 3%/ 8 jamInj metronidazole amp/8 jamDiet cair 6x200cc

Planning :-mobilisasi- GV/hari

BAB VIANALISA KASUS

Pasien datang dengan keluhan luka disertai adanya cairan berwarna kuning pada bekas operasi usus buntu. Sebelumnya pasien telah menjalani 2 kali operasi. Hal ini dapat terjadi karena sering terjadi setelah operasi pembedahan abdomen terdapat adanya kerusakan pada anastomosis usus, injury (luka), dan erosi pada bekas jahitan operasi dan drain, atau abses dan menimbulkan fistula enterokutan. Pasca pembedahan sering kali menyebabkan suatu komplikasi yang tidak terduga, hal ini dibuktikan dengan beberapa kasus yang ditemukan pada klien post pembedahan salah satunya yakni Fistula Enterokutan. Hampir 70%-90% Fistula Enterokutan terjadi setelah tindakan pembedahan ( Surgical Midadventure ).Pasien mengeluh timbulnya luka dan nanah setelah lebih kurang 1 minggu setelah operasi pertama. Hal ini sesuai dengan teori bahwa fistula enterokutan fistula enterokutaneus terjadi sebagai komplikasi dari operasi pada saluran pencernaan pada 7-10 hari pasca operasi. Timbulnya gejala seperti diare dapat terjadi karena pembentukan ulkus di lapisan membrane usus dan ditempat terjadinya inflamasi, akan mengiritasi usus yang tipis. Gejala demam dan leukositosis menunjukkan adanya proses inflamasi dan infeksi di usus dan menimbulkan abses peritoneal. Pada pasien didiagnosis fistula enterokutan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Fistula enterokutan adalah Fistula enterokutan adalah hubungan abnormal diantara dua permukaan epitel kulit abdomen dengan usus kecil atau usus besar. Penyebab fistula enterokutan biasanya spontan disebabkan karena adanya keganasan intraabdomen, radiasi, penyakit usus inflamasi, iskemia usus, sepsis intra abdominal, apendisitis, ulkus duodenum. pascaoperasi karena kerusakan anastomosis dan trauma usus pada diseksi atau penutupan abdomen. Tindakan dalam penanganan fistula enterokutan secara umum adalah pertama-tama harus diusahakan mencegah atau mengatasi infeksi atau sepsis, dukungan nutrisi, memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit, merawat kulit di sekitar fistel, mengusahakan perbaikan gizi, dan menentukan gambaran anatomi dari fistula dan dilakukan tindakan operative yang cepat. Pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda dehidrasi seperti letargi, palpitasi, pusing, gangguan elektrolit, dan gangguan fungsi ginjal. Hal ini dapat terjadi karena pada pasien belum timbul komplikasi lanjut yaitu chronic intestinal failureyaitu suatu keadaan kegagalan fungsi usus untuk proses pencernaan dan absorbsi nutrisi dan cairan, sehingga pada pasien timbul gejala malnutrisi dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Selain itu, pasien yang cepat dilakukan tindakan operasi pembedahan fistula dan mempertahankan keseimbangan nutrisi dan cairan tidak jatuh pada kegagalan fungsi usus. Pasien direncanakan akan dilakukan tindakan relaparotomy eksplorasi pada usus untuk menemukan seluruh abses dan sumber obstruksi dan mencegah kegagalan dalam melakukan anastomosis.

BAB VKESIMPULAN

Fistula enterokutan adalah hubungan abnormal diantara dua permukaan epitel kulit abdomen dengan usus kecil atau usus besar. Penyebab fistula enterokutan biasanya spontan disebabkan karena adanya keganasan intraabdomen, radiasi, penyakit usus inflamasi, iskemia usus, sepsis intra abdominal, apendisitis, ulkus duodenum, pasca operasi karena kerusakan anastomosis dan trauma usus pada diseksi atau penutupan abdomen. Klasifikasi fistula enterokutan didasari oleh output yang dihasilkan dalam satuan millimeter setiap 24 jam yaitu low output (200 500 ml ) dan high ouput (>500 ml). Gejala awal dari fistula enterokutaneous adalah demam, prolonged ileus, rasa tidak nyaman pada abdomen, dan infeksi pada luka.Diagnosis menjadi jelas bila didapatkan drainase material usus pada luka di abdomen. Selain dari pemeriksaan laboratorium akan ditemukan leukositosis, diperlukan juga pemeriksaan imaging untuk menentukan diagnosa ECF seperti fistulogram dan CT Scan.Penatalaksanaan fistula enterokutaneous dapat dibagi menjadi 5 tahap utama yaitu stabilization, investigation, decision making, definitive therapy, dan healing. Penataaksanaan ditujukan untuk mencegah atau mengatasi infeksi atau sepsis, dukungan nutrisi, memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit, merawat kulit di sekitar fistel, mengusahakan perbaikan gizi, dan menentukan gambaran anatomi dari fistula dan dilakukan tindakan operative yang cepat.komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh fistula enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya elektrolit dan cairan tubuh pada kasus chronic intestinal failure. Fistula dapat menimbulkan abses local, infeksi jaringan, peritonitis hingga sepsis. Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan mortalitas sebesar 10-15%, lebih banyak disebabkan karena sepsis.Namun, sebanyak 50% kasus fistula dapat menutup secara spontan. Tindakan pembedahan dapat menyebabkan lebih dari 50% morbiditas pada pasien dan 10% dapat kambuh kembali.

18