laporan kasus ardy

7/23/2019 laporan kasus ardy

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-ardy 1/16

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh

Yuniar Ardy Santoso

NIM. 107002!

Dokter !embimbing

dr. H. A"#ad Nuri$ S%.A

dr. &. '()yar Tri &as*ara$ S%.A

dr. Ra#+y Sya#,an$ S%.A

dr. Saras-ati$ S%.A

dr.Lu*#an O*tadianto$ S%.A

AKULTAS KE/OKTERAN UNIERSITAS EM&ER

SMLA& ILMU KESEHATAN ANAK

RS/ /R. SOE&AN/I EM&ER

2013



LAPORAN KASUS

"ama #uniar Ard$ Santoso

"IM %&'&&()*

I. I/ENTITAS PASIEN

"ama An. I !

+mur %& Tahun

Jenis kelamin Laki,laki

Alamat Jalan kali -ates Suku Ja-a

Agama Islam

Tanggal MRS % Juli (&%

Tanggal !emeriksaan % Juni (&%0 pukul %.&& 1I2

"o RM &)3&'

II. I/ENTITAS ORAN'TUA PASIEN

Id(ntitas Aya"

"ama A$ah Tn. A

+mur *( tahun

Alamat Jalan Mangli

Suku Ja-a

Agama Islam

!endidikan SMA

!eker4aan Teknisi

Id(ntitas I)u

"ama Ibu "$. TA

+mur TA tahun

Alamat Jalan mangli



Suku Ja-a

Agama Islam

!endidikan SMA

!eker4aan Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS

5eteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien % hari setelah pasien

MRS di Ruang KKRSDDS.

Riwayat Penyakit

a4 K(,u"an Uta#a 5

Mimisan

)4 Ri-ayat P(nya*it S(*aran6 5

Ibu pasien mengatakan bah-a pasien 6An. I !0 Laki,laki0 %& Tahun7

dikeluhkan mimisan se4ak pukul &.&& 6%&/)/(&%7. mimisan seban$ak 8.

2an$akn$a darah $ang keluar setiap mimisan tidak diketahui0 darah

ber-aran merah segar. Saat mimisan pasien dia-ali oleh rasa pusing dan

pasien 4uga pilek dari kemarin. !asien datang 4uga dengan memar se4ak

* hari $ang lalu. Memar terdapat pada lutut kanan dan kiri pasien. !ada

bagian memar tidak terasa n$eri dengan atau tanpa tekanan dan memar

tidak menghilang saat ditekan. Memar a-aln$a timbul pada bagian lutut

kanan kiri setelah pasien ter4atuh saat berlari * hari $ang lalu. Saat itu0

memar berukuran sekitar ( 9m. Keesekoan harin$a0 ukuran memar pada

kedua lutut dan kaki tidak berkurang namun bertambah besar.

!asien 4uga dikeluhkan kaki kanan terasa kaku tidak bisa

diluruskan se4ak hari $ang lalu0 ter4adi setelah ter4atuh 0.Kemarin pagi

6%/)7 pasien diba-a ke puskesmas0 lalu oleh puskesmas diru4uk ke

RSDDS.

4 Ri-ayat P(#)(rian O)at 5



1

0

T

H

N

Analgetika dan prednison dari puskesmas0

d4 Ri-ayat P(nya*it /a"u,u 5

• Ri-a$at keluhan $ang sama sebelumn$a 6,7

• 2lm pernah sebelumn$a

(4 Ri-ayat P(nya*it K(,uar6a5

• Ri-a$at demam berdarah 6,7

• Ri-a$at 5emo:ilia pada keluarga0 kakak dari ibu pasien terkena

5emo:ilia

• Ri-a$at dengan keluhan sama 6,7

Silsilah Keluarga



Kesan Ada pen$akit $ang diturunkandan risiko pen$akit $ang ditularkan.

Riwayat Pribadi

I. Ri-a$at Kehamilan !asien merupakan anak kedua dari ibu berusia *%

tahun dan pada saat hamil ibu berusia (3 tahun. Tidak ada ri-a$at

keguguran sebelumn$a 6;(!%A&7. +sia kehamilan hingga 3 bulan. Ibu

pasien rutin memeriksakan kehamilann$a sebulan sekali ke bidan dan

pos$andu se4ak usia kehamilan * minggu. Selama kehamilan ibu pasien

tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi0 muntah berlebih0 demam0

tidak pernah mengalami pendarahan melalui 4alan lahir0 tidak minum

4amu0 tidak merokok dan tidak pernah minum minuman $ang mengandung

alkohol. !ola makan dan minum ibu pasien saat hamil sekitar ,* kali

sehari.

II. Ri-a$at !ersalinan Anak lahir dari ibu ;(!%A& se9ara spontan di bidan0

usia kehamilan 9ukup bulan0 air ketubann$a 4ernih0 ba$i langsung

menangis kuat0 berat badan (&& gram dan pan4ang badan lahir * 9m.

!era-atan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

III. Ri-a$at !as9a !ersalinan Tali pusat dira-at dengan baik oleh bidan dan

dipotong dengan gunting steril0 ASI ibu kurang lan9ar0 tidak ter4adi

pendarahan pada tali pusat0 dan ba$i tidak kuning.

Kesan: Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan

baik

Riwayat Imunisasi

a4 I#unisasi PPI 5 Di berikan di !os$andu

5epatitis 2 (80 usia &0 % bulan

!olio 80 usia &0 (0 * bulan



2<; %80 usia ( bulan

D!T (80 usia (0 * bulan

<ampak %80 usia 3 bulan

)4 I#unisasi non PPI 5

5I2 tidak dilakukan

!<= tidak dilakukan

Rota>irus tidak dilakukan

=arisela tidak dilakukan

MMR tidak dilakukan

5!= tidak dilakukan

Ti:oid tidak dilakukan

5epatitis A tidak dilakukan

4 &IAS 8&u,an I#unisasi Ana* S(*o,a"4

,

Kesan Imunisasi baik sesuai !!I

Riwayat Makan Minum

a4 & , ? bulan ASI

)4 ? , %& bulan ASI @ Susu :ormula @ 2ubur sun.!asien minum susu

:ormula setiap pasien ingin minum *,8. Susu diberikan setiap

pemberian hingga habis 6terkadang melebihi ( 4am7 dan bubur sun

diberikan 8/hari dan dihabiskan berdua 6 @ ?,) sendok makan ba$i7.

4 %& B %) bulan susu :ormula / air putih @ lontong. !asien minum susu

:ormula setiap pasien ingin minum dan terkadang diganti air putih.

Lontong $ang dilembekkan diberikan 8/hari dan selalu dihabiskan berdua

6 @?,) sendok makan ba$i7.



d4 %) blnB Sekarang Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi @ lauk pauk

6tempe / telur / tahu / a$am / sa$ur7 diberikan 8/hari dan selalu

dihabiskan berdua.

(4 %* hari terakhir Menu keluarga berupa nasi @ lauk pauk 6tempe / telur /

tahu / a$am / sa$ur7 diberikan 8/hari.

Kesan Kualitas dan kuantitas baik.

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a4 Ri-ayat P(rtu#)u"an 5 Menurut ibu pasien0 berat badan anakn$a naik,

turun sekitar % minggu pertama setelah kelahiran0 namun masih dalam

batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahn$a usia0 berat badan

dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi

badan anak seusian$a. KMS tidak pernah mele-ati batas garis merah.

Kesan Ri-a$at pertumbuhan baik sesuai anak seusian$a.

)4 Ri-ayat P(r*(#)an6an 5

Motori* Kasar

%. Mengangkat kepala bulan

(. Tengkurap/telentang sendiri bulan

. Duduk tanpa dibantu ) bulan

*. 2erdiri tanpa dibantu %% bulan

. 2er4alan mengelilingi rumah %( bulan

?. "aik turun tangga ( tahun

'. 2er4alan sendiri mengun4ungi tetangga * tahun

). 2erlari,lari0 Menari0 2ersepeda B ' tahun

Motori* Ha,us

%. Mata mengikuti gerakan ob4ek bulan

(. Meraih benda di depann$a * bulan

. Menaruh benda di mulut bulan



*. Merangkak meraih benda ? bulan

. Menggambar garis %) bulan

?. Menun4uk mata dan hidung (& bulan

'. Menggambar orang sederhana tahun

). Menghitung 4ari * tahun

3. Menulis halus B ' tahun

&a"asa

%. Mengo9eh spontan bulan

(. Terta-a dan men4erit saat dia4ak bermain * bulan

. 2erkata,kata tanpa arti ? bulan

*. Menirukan suara ) bulan

. Memahami perintah sederhana %% bulan

?. Mengu9apkan ,%& kata %? bulan

'. Memahami kata,kata tahun

). 2erbi9ara dengan baik * tahun

3. !andai berbi9ara dan bern$an$i tahun B sekarang

Sosial Kemandirian

%. Tersen$um spontan ( bulan

(. Mengenal -a4ah ibun$a bulan

. 2erpartisipasi saat dia4ak bermain %% bulan

*. 2ermain dengan teman lainn$a ( tahun

Kesan Ri-a$at perkembangan baik sesuai anak seusian$a.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

I. Sosial Ckonomi

A$ah beker4a sebagai teknisi dan ibu sebagai seorang ibu rumah tangga.

!enghasilan perbulan Rp. *.&&&.&&&0&& digunakan untuk menghidupi *

orang anggota keluarga 6( orang anak7.



II. Lingkungan

!asien tinggal bersama kedua orang tuan$a dan kakakn$a. +kuran rumah

%)m 8 %(m 8 * m0 terdiri dari * kamar tidur dengan ukuran m 8 m.

Memiliki ' buah 4endela dipasang kelambu0 dinding permanen dari tembok0

lantai keramik0 atap genteng0 >entilasi dan pen9aha$aan baik0 sumber air

minum dari air Aua0 mandi dan buang air besar maupun ke9il di kamar

mandi 1< di rumah0 bak mandi dibersihkan/dikuras setiap % minggu sekali0

memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor L!;.

Rumah berada di dekat sa-ah. !asien 4uga bermain dengan teman seba$an$a

dan tidak pernah memiliki masalah..

Kesan sosial ekonomi dan lingkungan 9ukup baik

Anamnesis Sistem

• Sistem Serebrospinal Demam 6,70 ke4ang 6,70 n$eri kepala6,70

Kesadaran 9ompos mentis

• Sistem Kardio>askular Tidak berdebar,debar

• Sistem Respirasi 2atuk 6,70 pilek 6@70 sesak 6,7

• Sistem ;astrointestinal 2A2 6@70 konsistensi lembek0 (8 sehari0

1arna kuning,9oklat0 darah 6,70 lendir 6,7

• Sistem Muskuloskeletal Tidak ada de:ormitas0 tidak ada n$eri otot0

tidak ada n$eri sendi

• Sistem +rogenital 2AK 6@70 -arna kuning 4ernih0 tidak ada

darah

• Sistem Integumentum Tidak kuning0bintik,bintik kemerahan 6,7

pada perut0 dada dan bahu0memar 6,7 pada kedua lutut0 kaki memar 6@70

bahu kanan0 perut dan dada.6,7

I. PEMERIKSAAN ISIK

Pemeriksaan Umum

%. Keadaan umum 2aik



(. Kesadaran 9ompos mentis

. Tanda,Tanda =ital

Frekuensi 4antung %&& 8/menit0 regular0 kuat angkat

Frekuensi !ernapasan ((8/menit0 9epat0 reguler

Suhu ?0?&< suhu aksila

1aktu pengisian kapiler E ( detik

*. Status ;ii

• +mur %& tahun

• 22 Sekarang ) kg

• T2 %(& 9m

• 22 Ideal () kg

• Status gii 2aik 63&G7

. Kulit Turgor kulit normal0 tidak sianosis0 purpura 6@70

ekimosis 6@7

?. Kelen4ar lim:e Tidak ada pembesaran dan n$eri pada

kelen4ar

;etah bening

'. Htot Tidak ditemukan atro:i otot dan tanda,tanda

peradangan

). Tulang Tidak ada de:ormitas dan tanda,tanda

peradangan

3. Sendi ada de:ormitas dan tanda,tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis, tanda-

tanda vital dalam batas normal, status gizi baik tidak, terdapat

kelainan kulit berupa petekiae dan purpura, tidak terdapat kelainan

pada kelenjar limfe, otot, tulang, maupun sendi.

Pemeriksaan Khusus



a4 K(%a,a

2entuk "ormo9ephal

Rambut Lurus -arna hitam0 tidak mudah di9abut

Muka !etekie 6,70 purpura 6,70 oedem 6,7

Mata Kon4ungti>a anemis ,/,0 sklera ikterik ,/,0 edema0

palpebra ,/,0 re:lek 9aha$a @/@

5idung Sekret ,/,0 darah ,/,0 mukosa tidak hiperemis0tidak

ada perna:asan 9uping hidung

Telinga Sekret ,/,0 darah ,/,

Mulut Sianosis 6,7

Faring Tidak hiperemi0 tidak ada tanda peradangan

Tonsil Tidak hiperemi0 tidak tampak pembesaran

Leher 2entuk simetris0 pembesaran K;2 6,70 kaku kuduk

6,70pembesaran tiroid 6,70 de>iasi trakea 6,7

)4 T"ora9

2entuk normal0 simetris0 tidak ada ketertinggalan gerak0 tidak terdapat

retraksi.

Jantung

• Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

• !alpasi Iktus kordis tidak teraba

• !erkusi Redup

2atas kanan atas I<S II garis parasternal kanan.

2atas kanan ba-ah I<S I= garis parasternal

kanan

2atas kiri atas I<S II garis parasternal kiri

2atas kiri ba-ah I<S I= garis midkla>ikula kiri.

• Auskultasi S%S( tunggal0 tidak ada suara tambahan.



!aru,!aru

Depan

Kanan Kiri

Insp Simetris0 Retraksi 6,7 Insp Simetris0 Retraksi 6,7

!erk Fremitus raba 6@70 d2" !erk Fremitus raba 6@70 d2"

!alp Sonor !alp Sonor

Ausk =es 6@70 Rho 6,70 1he 6,7 Ausk =es 6@70 Rho 6,70 1he 6,7

2elakang

Insp Simetris0 Retraksi 6,7 Insp Simetris0 Retraksi 6,7

!erk Fremitus raba 6@70 d2" !erk Fremitus raba 6@70 d2"

!alp Sonor !alp Sonor

Ausk =es 6@70 Rho 6,70 1he 6,7 Ausk =es 6@70 Rho 6,70 1he 6,7

4 A)do#(n



Inspeksi !ermukaan dinding perut 9embung0 ekimosis 6@7

Auskultasi 2ising usus positi: meningkat

!erkusi Timpani

!alpasi Soepel0 turgor kulit 9epat kembali0 n$eri tekan 6,70

hepatomegali 6,70 splenomegali 6,7

d4 An66ota 6(ra*

Atas akral hangat @/@0 edema ,/,0 tidak terdapat sianosis0 tidak

terdapat atro:i otot0 purpura 6@7

2a-ah akral hangat @/@0 edema ,/,0 tidak terdapat sianosis0 tidak

terdapat atro:i otot0 purpura 6@7

(4 Anus dan K(,a#in

Anus dalam batas normal0 tidak ada kelainan

Kelamin 4enis kelaminlaki,laki0 dalam batas normal

. !CMCRIKSAA" !C"+"JA";

Tanggal %(,&?,(&%

Jenis !emeriksaan "ilai "ilai "ormal

5CMATHLH;I

5emoglobin %(0( 30& B %*0& g/dL

Leukosit %?03 *0 B %0 %&3/L

5ematokrit '03 B * G

Trombosit *&' %& B *&%&3/L

Kesan Dalam 2atas "ormal

I. RESUME



Ana#n(sis

R!S

An. I!0laki,laki usia %& tahun

Memar 6@7 * hari timbul setelah ter4atuh0 bertambah besar dan 4umlah

bertambah ban$ak

Mimisan

Demam 6,7

"$eri otot 6,7

"$eri sendi 6@7

R!D 2A2 lembek0 ( kali/hari0 -arna kuning 9oklat0 lendir 6,70 darah 6,7.

pilek 6@7 hari0 batuk dahak 6,70 pilek -arna kuning,4ernih0 darah 6,7

R!K Disangkal

R!H Hbat dari puskesmas untuk batuk pilek0 pasien tidak ingat nama

obat $ang diberikan

P(#(ri*saan isi* Keadaan umum 2AIK

Kesadaran <ompos Mentis

Tanda,tanda >ital Dalam batas normal

Kepala/leher Anemis 6,70 ikterik 6,7

Dada Ckimosis 6,70 4antung dan paru

dalam

batas normal

Abdomen Ckimosis 6,70 hepato splenomegali 6,7

Anggota gerak Akral hangat 6@7 di keempat ekstremitas0

oedem 6,70 ekimosis 6@70 pupura 6,70 n$eri sendi 6,70

n$eri otot 6,7

Kulit Turgor kulit normal0 ekimosis 6@70 purpura 6@7

Status ;ii 2aik



P(#(ri*saan P(nun:an6

Darah Lengkap Dalam batas normal

II. /IA'NOSIS KERA

5emo:ilia A

III. /IA'NOSIS &AN/IN'

5emo:ilia

=on,-illebrand disease

I;. TATALAKSANA

• <airan

Kebutuhan 9airan &?& 99/hari

Nutrisi5

Kebutuhan kalori 6RDA7 %3)& kkal/hari

Kebutuhan protein 6RDA7 ? g/hari

;ii seimbang "asi lengkap 6TKT!7

• M(di*a#(ntosa

!rednison %,( mg/kg22/hari (&,*& mg/hari 6e>aluasi setelah %,(

minggu7

In4 F =III '& I+ I= 6tran:usi kriopresipitat atau konsentrat :aktor =III 7

Dosis &0/kg22 8 kadar $ang diinginkan

?kg 8 &0 %) 8 (&,*&G

!ara9etamol tab %&,%mg/Kg/22/hari ?&,*& mg/hari

;. PLANNIN'



• Diagnosis

DL0 +L0+JI F =III• Monitoring

Kesadaran0 keadaan umum0 tanda,tanda >ital0 tanda,tanda perdarahan0

respon terapi

• Cdukasi

Men4elaskan kepada keluarga pasien tentang pen$akit $ang diderita

pasien pen$ebab0 per4alanan pen$akit0 pera-atan0 prognosis0 komplikasi

serta usaha pengobatan

Sedapat mungkin men9egah ter4adin$a perdarahan dengan menghindari

trauma0 misal $ang bersi:at atau men$ebabkan kontak :isik harus

dihindari.

;I. PRO'NOSIS• Ad >itam ad bonam

• Ad :un9tionam ad bonam

• Ad sanationam ad bonam

laporan kasus ardy

Documents

Transcript of laporan kasus ardy