LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.AAW Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 34 tahun

Alamat : Karang melayu ampenan Status Perkawinan :Menikah Pekerjaan :Wiraswasta Agama/Suku: Islam/Sasak Tanggal masuk : 10 Desember 2014

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS tanggal 10 Desember 2014)

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Mataram diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan diuluh hati, tetapi beberapa jam setelah itu nyeri yang lebih tajam perpindah keperut kanan bagian bawah. Nyeri perut kanan bawah dirasakan terus menerus terutama jika pasien merubah posisi. Jika pasien berdiri atau berjalan tidak bisa tegak, tetapi hanya bisa bungkuk karena terasa sangat sakit sehingga dalam waktu dua hari ini pasien hanya berbaring ditempat tidur. Nyeri juga dirasakan sampai ke pinggang dan kadang-kadang diperut kanan atas. Pasien juga sering tidak bisa tidur dan tidak ada nafsu makan karena nyeri diperutnya tersebut. Satu hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien sempat muntah sebanyak 5 kali. Pasien juga susah buang air besar.Pasien berfikir bahwa pasien mungkin terkena usus buntu, sehingga pasien memeriksakan dirinya ke klinik untuk di USG perutnya. Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah ada gejala serupa sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala yang serupa dengan pasien. Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat, dan suka makan makanan yang pedes.III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 Desember 2014) Status General

Keadaan umum : Tampak kesakitan GCS :E4V5M6

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 89x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu Axila : 37,8 C

Kepala : Normocephali Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : kesan tenang Thorax: Paru

Inspeksi : simetris statis dinamis

Palpasi : stem fremitus kiri = kanan

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler pada semua lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi :S1S2 tunggal reguler, murmur (-),gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi :

Nyeri tekan (+) dikuadran kanan bawah,

Nyeri lepas (+) dikuadran kanan bawah, Defans muskular (-), Rovsing sign (-), Psoas sign (+)

hepar dan lien tidak teraba, ballotmen ginjal (-)

Perkusi : timpani Ekstremitas : hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-IV. DIAGNOSIS KERJAApendisitis akutV. DIAGNOSIS BANDING

Abses Hepar

Infeksi Saluran Kencing Batu Ginjal

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan colok dubur

Laboratorium

Darah Lengkap

Urine Lengkap

Fungsi Hepar

USG Abdomen VII. PENATALKSANAAN IVFD RL 20 TPM Ceftriaxon 2x2 g Tindakan : cito Apendektomi

Persiapan pasien : Periksa Vital sign, CT, BT, albumin dan GDS, puasa 6 jam sebelum operasi, cukur bulu pubis. Persiapan tim operasiVIII. PROGNOSISDubia at bonam1