LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ANASTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

Nama:Goei,Deo Putra Lukmana Tanda TanganNo NIM: 11.2012.124 ...............................Topik:Anestesi SpinalDokter Pembimbing:Dr. Imam S, Sp.An ...............................

IDENTITAS PASIENNama:Ny IJenis Kelamin:PerempuanUmur:42 tahunTanggal Lahir:20 Maret 2014No. RM:201405001533Bangsa:IndonesiaAgama:IslamAlamat:Jatilir 1 RT 003 RW 008 Tunggak Jati, Karawang BaratMasuk:5 Mei 2014Dirawat:Ruang Maria

ANAMNESADiambil secara autoanamnesa pada tanggal 5 Mei 2014 pkl.20.00 WIB

Keluhan UtamaDitabrak mobil 7 jam SMRS

Riwayat Penyakit SekarangOS ditabrak mobil 7 jam yang lalu. Os sedang berjalan kaki dan tiba-tiba mobil datang dengan kecepatan sedang dari arah belakang kanan. paha kanan os terbentur keras dengan mobil. Os terjatuh kesisi kiri, tidak ada benturan kepala. Os menyangkal adanya pingsan, pusing, mual dan muntah. Setelah kejadian, OS langsung dibawa ke RSBK, kaki kanan sakit bila digerakkan. Ada perubahan bentuk pada bagian paha kanan, merah, panas, dan terdapat luka lecet pada kaki kanan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (-)Riwayat alergi obat atau makanan (-)Riwayat obat pengencer darah (-)Riwayat asma (-)Riwayat penyakit sistemik lain (-)

Kebiasaan :Riwayat merokok (-)Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Operasi:Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum Tekanan darah:159/85 mmHg Nadi:119x/mnt, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup Suhu:36,7 0C ; suhu aksila Pernafasan:20x/mnt Tinggi badan:157 cm Berat badan:75 kg Keadaan gizi:Obesitas Keadaan umum:Tampak sakit sedang Kesadaran:Compos mentis

GeneralisataKepala:NormocefaliMata:RC +/+ isokor 3mm, CA-/- SI-/-Telinga:liang lapangHidung:simetris, rhenorea -/-Mulut:mukosa lembab, sianosis (-)Gigi geligi:Gigi palsu (-)Leher:Simetris, massa (-), Nyeri (-)Thorax:Bentuk normal, tak ada kelainan, Retraksi sela iga (-)

Paru- ParuPemeriksaanParuDEPANBELAKANG

InspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKiriFremitus taktil simetrisFremitus taktil simetris

KananFremitus taktil simetrisFremitus taktil simetris

PerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KananSonor di seluruh lapang paruBatas paru-hati : ICS V linea midclavicula dekstra,Peranjakan hepar 2 jari.Sonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKiriSuara dasar vesikulerWheezing (-/-) Rhonki (-/-)Suara dasar vesikulerWheezing (-/-) Rhonki (-/-)

KananSuara dasar vesikulerWheezing (-/-) Rhonki (-/-)Suara dasar vesikulerWheezing (-/-) Rhonki (-/-)

JantungPemeriksaanHasil

InspeksiIktus kordis tidak terlihat

PalpasiIctus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra

PerkusiBatas atas : ICS II linea sternal sinistraBatas kanan : ICS IV linea parasternal dekstraBatas kiri : ICS V, 1cm medial linea midclavidula sinistra

AuskultasiBunyi jantung I-II, murni dan reguler pada semua katup

AbdomenPemeriksaanHasil

InspeksiPerut cembung

PalpasiDinding perut : supel (+), nyeri lepas (-), massa (-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

PerkusiTimpani

AuskultasiBising usus (+) normal

PunggungSimetris, tidak ada kelainan

Anggota gerakEkstrimitas: Akral hangat, nadi kuat, cepat, sianosis (-), CRT < 2s, edema (+/-) di regio femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +, deformitas + multiple vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.

GenitalTerpasang cateter isi 350cc warna kuning jernih, darah (-)

Status LokalisEkstrimitas: edema (+/-) di regio femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +, deformitas +, multiple vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.

PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Mei 2014Darah RutinHasilNilai normalSatuan

Hemoglobin10,511.5 18g/dL

Leukosit11.94.6 10.2K/uL

Hematokrit3237 54%

LED/BSE150 20Mm/1jam

Trombosit381150 400K/uL

Eritrosit4.183.8 6.5M/uL

Hitung jenis leukositBasofilEosinofilBatangLimfositMonositSegmen00076670 10 30 525 502 1050 80%%%%%%

Nilai eritrosit rata-rataVER (MCV)HER (MCH)KHER (MCHC)81.126.132.280 10026 3231 36FlPgg/dL

Golongan darah RhesusOPositif

Faktor PembekuanMasa perdarahanMasa pembekuan4101 54 15MenitMenit

Gula darah sewaktu12880 140Mg/dL

KLASIFIKASI STATUS FISIKASA kelas II Leukositosis (11.900)

DIAGNOSA KERJAFraktur tertutup interkondilar femur dextra dan vulnus laceratum

RENCANA TINDAKAN BEDAHOrif femur dan debridemant vulnus laceratum

RENCANA TEHNIK ANASTESIRencana dilakukan anastesi spinal Persiapan:Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi

LAPORAN ANASTESILaporan Kasus : Anestesi Spinal

4Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)Tanggal operasi:5 Mei 2014Mulai anastesi:17.20Selesai:20.00Lama anastesi:2 jam 40 mnt

Ahli Anastesi: dr. Imam, Sp.AnPenata Anastesi: TinusAhli bedah:dr.Ahmad Ramdan,Sp.OT

Diagnosa preoperasi:Fraktur terbuka femur dextraDiagnosa post operasi:Fraktur terbuka femur dextraTindakan:Orif femur komplek debridemant

Preoperative

TD:159/85 mmHgN:119 x/mntRR:20x/mntT:36.7 oCBB:86 KgASA:II EHb:10.5Ht:32Premedikasi Fortanest 40 mg,Trovensis 4 mg, Ketamin 30 mgTehnik anastesiAnestesi spinal dengan buvanest 100 mg,fentanyl 0.025 mg,catapres 75 mgPernafasan spontan, maintenence O2 sebanyak 2 lpm memakai canal O2 Nasal

WaktuTDPRKeterangan

17.30159/86119RL

17.40110/5084Wida hes

18.00101/7880RL + Kalnex 500 mg + Vit K 10 mg + Dcynon 250 mg

18.15110/5070RL

18.45100/6972-

19.15114/7875Torasic 30 mg+Tradosic 100 mg

19.45124/8364-

20.15115/7572-

Cairan masuk: RL 1500 cc, HES 500 ccCairan keluar: Darah 700 cc dan urine 250 ccPost anestesi: Torasic 30mg(drip), tradosic 100mg (drip)Mulai diberikan pada pkl 19.15 saat anestesi berjalan.

Cairan pemeliharaan Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan dewasa = 1,5 2 ml / kgBB / jam ( BB: 75 kg) = (1,5 cc / kgBB / jam ) * (75 kgBB) = 112,5 cc / jam * 20 menit = 37,5cc

Cairan pengganti puasa Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan = 6 jam * (112,5cc / jam) = 675cc Selama di ruangan OS mendapat infus 300 cc = deficit 375 cc

jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap Jam 1: 50 % * 375 cc = 187,5 cc Jam 2: 25 % * 375 cc = 93,75cc Jam 3: 25 % * 375 cc = 93,75 cc Operasi berlangsung selama 2 jam 40 menit = 160 menit / 180 menit * 375cc = 333 cc

Cairan pengganti akibat stress operasi Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 8 cc / kgBB / jam = (8 cc / kgBB / jam ) * (75kgBB) = 600 cc / jam* 2 2/3 jam =1600 cc

Cairan pengganti darah Estimated Blood Volume (EBV) dewasa = 70 cc / kgBB = (70 cc / kgBB) * (75 kgBB) = 5250 cc Jumlah pendarahan selama operasi berlangsung = 700 cc Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan / EBV * 100% = 700 cc / 5250 cc * 100% = 13,3 %

Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan RL)sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1 : 3 dengan pendarahan-nya, yaitu = 700 cc * 3 = 2100 cc

Total jumlah cairan yang dibutuhkan selama operasi Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi = total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan = (37,5 + 375 + 1600 + 2100) cc = 4112,5 cc

Balance Cairan Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 2000 cc, Maka Balance cairan = Input Output = 2000cc 4112,5cc = -2112,5cc BALANCE NEGATIF