STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medik :

Tanggal dan Pukul Masuk RSAM : 5 November 2012 pukul WIB

I. IDENTITASA. Pasien

Nama : Bayi Welly Jaya

Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 31 Oktober 2012

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia :

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Sukabumi

B. Orang Tua Pasien Ayah Ibu

Nama : Tn. Ny.

Umur : tahun tahun

Agama : Islam Islam

Perkawinan :

Pendidikan :

Pekerjaan :

ANAMNESIS

I. Keluhan Utama :Bayi malas menyusui

II. Riwayat Penyakit Sekarang :Bayi kurang bulan tidak sesuai masa kehamilan, dengan berat lahir 1600gr rujukan dari RSUD Kota Bandar Lampung, dikirim ke RSAM dengan keluhan utama bayi malas menyusui. Bayi masuk ruangan perinatologi RSAM dengan tangis merintih, gerakan aktif, napas adekuat, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak terlihat biru pada bibir dan ekstermitas. Bayi lahir ………. dengan indikasi……

III. Riwayat Kehamilan Ibu :Kehamilan merupakan kehamilan ke, ibu mengaku biasa ANC di, riwayat hipertensi dan perdarahan pada kehamilan?, sebelum melahirkan os mengalami riwayat….

IV. Riwayat Persalinan Bayi lahir spontan, letak ? indikasi, BBL, apgar skor, tangis? Sianosis?

V. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : lemahKesadaran : compos mentisBerat badan : 1600grPanjang badan :Lingkar kepala :Lingkar lengan atas :Refleks menghisap : lemahRefleks menggenggam : lemahRefleks babinski : lemahTonus : aktif

1. Tanda-Tanda VitalSuhu : 36,2 °C diukur di aksilaNadi : 168x/ menitRespirasi :

2. Penampakan UmumAktivitas : MenurunWarna Kulit : KemerahanCacat Bawaan Yang Tampak (-)

3. KepalaBentuk Kepala : simetris, lonjong, lecet (-) Ubun-Ubun Besar : datarGambaran wajah : simetrisMata : bersih, ikterik (+)Telinga : tampak dalam batas normalHidung : tampak dalam batas normal, napas cuping hidung (-/-)Mulut : sianosis (-), palatoschizis (-).

4. Paru-paruInspeksi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)Palpasi : gerakan dinding dada simetrisPerkusi : sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Penilaian pernapasan : napas spontan, sedikit cepat.

5. JantungInspeksi : ictus cordis terlihatPalpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Auskultasi : bunyi jantung I-II reguller, murmur (-), gallop (-)

6. AbdomenInspeksi : distensi (-), organomegali (-).Palpasi : massa (-), hepar-lien tidak terabaPerkusi : timpani diseluruh lapang abdomenAuskultasi : bising usus normal

7. Genitalia eksterna : Perempuan, dalam batas normal

8. Anus dan rektum : Anus(+), mekonium (+)

VI. Pemeriksaan PenunjangDarah, 6 November 2012 :

Bilirubin total : 20,6Bilirubin direk : 0,5Bilirubin indirek : 20,1GDS : 93 mg/dL

Darah, 9 November 2012:Bilirubin total : 8,1Bilirubin direk : 0,8Bilirubin indirek : 7,3

Ro. Thorax, 13 November 2012 :FotoKesan : Meteorismus,

Tidak ditemukan pneumoperitoneum maupun pneumatisasi intestinum.

RESUME

Bayi Perempuan, 5 hari, lahir kurang bulan tidak sesuai masa kehamilan dengan berat lahir 1600gr dan panjang. Rujukan dari RSUD Kota Bandar Lampung dengan keluhan malas menyusui, pergerakan aktif, usia gestasi … minggu, bayi dikirim dari UGD RSAM ke bagian perinatologi RSAM.

Diagnosis Kerja :

BBLR + Prematuritas Murni

Penatalaksanaan

TABEL 22 HARI FOLLOW UP

(lagi gue buat kak, panjang.. nanti tinggal di copas)

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang bayi perempuan umur 5 hari, rujukan dari RSUD Kota Bandar

Lampung, datang dengan keluhan bayi malas menyusui. Didiagnosis dengan BBLR +

Prematuritas Murni. Diagnosis kerja ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Berdasarkan anamnesis yang didapatkan dari riwayat kehamilan dan persalinan,

ibu.............................................................................................................................(riwayat

kehamilan, kelahiran, resusitas, A/S nya.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan berat badan 1600gr, panjang .. cm.

TATALAKSANA YANG DILAKUKAN

1. Pemberian Antibiotik Ceftazidine

Tatalaksana awal yang dilakukan pada pasien ini adalah rawat dalam inkubator, Pada

pasien ini diberikan terapi antibiotik profilaksis karena BBLR rentan terhadap infeksi

tinggi dari nasokomial. Antibiotik yang diberikan adalah Ceftazidine 80mg/12 jam,

sampai hari ke lima perawatan. Pada hari ke 4 diberikan tambahan antibiotik Amikasin

15mg/12 jam karena (....??.). setelah hasil kultur sensitivitas antibiotik menunjukkan hasil

sensitivitas yang rendah terhadap kedua antibiotik tersebut, dan melihat mulai timbulnya

tanda sclerema (+), maka antibiotik ceftazidine dan amikasin di stop pada hari ke 6, dan

digantikan dengan antibiotik Ronem yang sensitivitasnya lebih tinggi, dengan dosis

45mg/8jam.

2. Pemberian Aminofilin

Pada umumnya pemberian aminofilin diberikan pada neonatus dengan apnoe, pada kasus

ini, bayi datang dengan retraksi dinding dada (-), meskipun demikian mengingat usia bayi

masih .......minggu, dan pada usia tersebut fungsi paru-paru blm baik, maka aminofilin

diberikan dengan dosis loading 10mg, lalu dilanjutkan dengan dosis maintenance

4,5mg/12jam.

3. Pemberian Ranitidine

Ranitidine diberikan pada hari pertama perawatan, dikarenakan residu (+) air susu yang

didapatkan pada hari pertama bayi dirawat. Lalu pemberian ranitidine di stop pada hari ke

dua, karna sudah tidak didapatkan lagi cairan residu.

4. Pemberian bolus dextrosa 105%

Pada perawatan hari ke 12, bayi diberikan bolus D10%, ????????

5. Kebutuhan cairan bayi

(ini nanti dibahas, gmn biar sesuai dengan kebutuhannya.. termasuk kita bahas soal

minum susunya dosisnya brp per 3jam)

6. Phototerapi

Dilakukan fototerapi hari ke 2 dan ke 3 perawatan (karna hasil lab nya kan tinggi, pas

dicek bil ulang udh normal dan bayi ga kuning2 lagii.. )

TINJAUAN PUSTAKA

BAYI BERAT LAHIR RENDAH

I. Definisi

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir

kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. 2 Sumber lain mendefinisikan

sebagai bayi dengan berat badan lahir dibawah persentil 10 dari perkiraan berat menurut

masa gestasi. 1,5

II. Epidemiologi

Angka prevalensi dari BBLR adalah sekitar 10 % dari semua kehamilan. Jumlah ini

bervariasi pada tiap populasi. Sejumlah 3-5 % dari kejadian BBLR terjadi pada keadaan ibu

yang sehat, dan lebih dari 25 % kejadian terjadi pada keaddan ibu dengan kehamilan resiko

tinggi.4

Belum didapatkan data akurat mengenai angka kejadian BBLR di Indonesia. Dari sebuah

laporan Departemen Kesehatan DI Yogyakarta pada tahun 2005, kejadian BBLR

berjumlah 10% dari seluruh kelahiran bayi di daerah tersebut pada tahun yang sama.6

III. Etiologi

Etiologi BBLR ada yang berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta. Berikut akan

dikelompokkan etiologi BBLR berdasarkan 3 faktor di atas.1

Faktor Ibu :

Toxemia

Hipertensi dan/atau penyakit ginjal

Hipoksemia (misalnya: menderita penyakit jantung atau paru)

Malnutrisi (mikro dan makro)

Menderita penyakit kronis

Anemia sel sabit

Konsumsi obat-obatan,alkohol, rokok.

dsb.

Faktor Janin :

Kelainan kromosom (autosomal trisomi)

Infeksi pada janin (cytomegalic inclusion disease, rubella kongenital, sifilis)

Anomali kongenital

Radiasi

Kehamilan ganda

Hipoplasi pankreas

Defisiensi insulin

Defisiensi insulin-like growth factor type 1.

dsb.

Faktor plasenta :

Penurunan berat plasenta dan/atau selularitas plasenta

Penurunan luas permukaan plasenta

Villous plaentitis (disebabkan bakteri, virus, parasit)

Infark plasenta

Tumor ( mola hidatidosa, chorioangioma)

Plasenta terpisah

dsb.

IV. Patofisiologi

Dari berbagai etiologi di atas, secara garis besar terjadinya BBLR adalah sebagai

berikut2 :

Plasenta

Berat lahir memiliki hubungan yang berarti dengan berat plasenta dan luas

permukaan villus plasenta. Aliran darah uterus, juga transfer oksigan juga transfer

oksifen dan nutrisi plasenta dapat berubah pada berbagai penyakit vaskular yang

diderita ibu. Disfungsi plasenta yang terjadi sering berakibat gangguan

pertumbuhan janin. Dua puluh lima sampai tiga puluh persen kasus gangguan

pertumbuhan janin dianggap sebagai hasil penurunan aliran darah uteroplasenta

pada kehamilan dengan komplikasi penyakit vaskular ibu. Keadaan klinis yang

meliputi aliran darah plasenta yang buruk meliputi kehamilan ganda, penyalah-

gunaan obat, penyakit vaskular (hipertensi dalam kehamilan atau kronik), penyakit

ginjal, penyakit infeksi (TORCH), insersi plasenta umbilikus yang abnormal, dan

tumor vaskular.

Malnutrisi

Ada dua variabel bebas yang diketahui mempengaruhi pertumbuhan janin, yaitu

berat ibu sebelum hamil dan pertambahan berat ibu selama hamil. Ibu dengan berat

badan kurang seringkali melahirkan bayi yang berukuran lebih kecil daripada yang

dilahirkan ibu dengan berat normal atau berlebihan. Selama embriogenesis status

nutrisi ibu memiliki efek kecil terhadap pertumbuhan janin. Hal ini karena

kebanyakan wanita memiliki cukup simpanan nutrisi untuk embrio yang tumbuh

lambat. Meskipun demikian, pada fase pertunbuhan trimester ketiga saat hipertrofi

seluler janin dimulai, kebutuhan nutrisi janin dapat melebihi persediaan ibu jika

masukan nutrisi ibu rendah. Data upaya menekan kelahiran BBLR dengan

pemberian tambahan makanan kepada populasi berisiko tinggi (riwayat nutrisi

buruk) menunjukkan bahwa kaloi tambahan lebih berpengaruh terhadap

peningkatan berat janin dibanding pernmbahan protein.

Infeksi

Infeksi virus tertentu berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin. Wanita-

wanita dengan status sosioekonomi rendah diketahui melahirkan bayi dengan

gangguan pertumbuhan maupun bayi kecil di samping memiliki insidensi infeksi

perinatal yang lebih tinggi. Bayi-bayi yang menderita infeksi rubella kongenital dan

sitomegalovirus (CMV) umumnya terjadi gangguan pertumbuhan janin, tidak

tergantung pada umur kehamilan saat mereka dilahirkan.

Faktor genetik

Diperkirakan 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan kontribusi

genetik ibu dan janin. Wanita normal tertentu memiliki kecendrungan untuk

berulang kali melahirkan bayi dengan berat lahir rendah atau keil untuk masa

kahamilan (tingkat pengulangan 25%-50%), dan kebanyakan anita tersebut

dilahirkan dalam keadaan yang sama. Hubungan antara berat lahir ibu dan janin

berlaku pada semua ras.

V. Diagnosis

Kriteria diagnostik pada BBLR adalah sabagai berikut 3 :

1. Menentukan usia kehamilan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT),

ukuran uterus dan USG.

2. Penilaian janin :

Klinis

Pengukuran berat dengan tinggi fundus. Taksiran berat janin diukur

dengan rumus Johnson’s yaitu :

(tinggi fundus – 12) x 135 = .... gr

Kadar hormon ibu

Kadar estriol dan human placental lactogen rendah.

USG

Diameter biparietal < optimal

Berkurangnya ukuran lingkaran abdomen menunjukkan bayi kecil

masa kehamilan yang asimetris

Rasio lingkar kepala dan perut > 1 menunjukkan adanya bayi kecil

masa kehamilan yang asimetris

Panjang femur yang rendah menunjukkan adanya bayi kecil masa

kehamilan yang simetris

3. Penilaian bayi baru lahir :

Ukuran berat badan lahir lebih rendah dari masa kehamilan (sesuai dengan

batasan).

Penentuan masa kehamilan berdasarkan HPHT dan atau berdasarkan

pemeriksaan fisik dan neurologis.

Berikutnya dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang (untuk mengetahui ada tidaknya

infeksi, kelainan kromosom, dan penggunaan obat-obatan oleh ibu) jika tidak ada riwayat

ibu menderita penyakit atau kelainan yang dapat mengakibatkan bayi lahir dengan berat

lahir rendah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Stoll Barbara, Chapman. The High-Risk Infant, In : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelsons Textbook of Pediatrics. 18th Edition. Philadelphia : Saunders, 2007 ; p 701-10.

2. Dalmanik Sylvia M. Klasifikasi Bayi Menurut Berat Lahir dan Masa Gestasi. Dalam : Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI 2008 ; 11-30.

3. Sukadi A. Pedoman Terapi Penyakit Pada Bayi Baru Lahir. Bandung : FKUP 2002.

4. Dogra VS. 2006. Intrauterine Growth Retardation from www.emedicine.com

5. Vandenbosche RC, Kirchner JT. 1998. Intrauterine Growth Retardation from www.aafp.com

6. Profil Kesehatan Propinsi D.I Yogyakarta Tahun 2005. Dinas Kesehatan Propinsi D.I Yogyakarta. 2005. Dari www.depkes.go.id