LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:

TRI AJI PUJO SEMBODO

112011101049

Dokter Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. HS

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Salesman

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa

Alamat : Jl. Iman Bonjol No. 117 Gang Damai, Kec.

Kaliwates, Jember

Status marital : Menikah

Tanggal pemeriksaan : 22 September 2015

II. Anamnesa

Pasien merupakan pasien baru poli psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

yang datang memeriksakan diri pada tanggal 22 September 2015.

III. Keluhan Utama

Dada berdebar-debar yang disertai detak jantung yang tak beraturan.

IV. Riwayat Penyakit sekarang

a. Autoanamnesis (22 September 2015)

Pasien datang memeriksakan diri di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi

Jember, pasien suka merasa berdebar-debar, kesemutan sesaat makan

makanan yang bersantan. Semalam pasien makan krupuk rambak kemudian

merasa berdebar-debar. 2 bulan yang lalu, pasien dirawat di RS Bina Sehat

dan ditangani oleh spesialis jantung tetapi tidak apa-apa. Dahulu pasien

pecandu kopi dan rokok namun berhenti total setelah dirawat di RS Bina

Sehat. Setelah tidak mengkonsumsi rokok dan kopi, pasien sering melamun,

pusing dan banyak yang dipikirkan

b. Autoanamnesis (home visite 28 September 2015)

Saat pemeriksa tiba, pasien bersama dengan anak kedua dan istrinya

sedang bersantai menonton televisi. Pasien tinggal di rumah tersebut bersama

istri dan kedua anaknya, rumah terletak di sebuah gang di pemukiman padat,

nampak bersih dan tertata rapi. Pasien mempersilahkan masuk dan berbincang

di ruang tamu.

Saat ditanya, pasien merasa dirinya baik-baik saja, pasien tidak

mengeluhkan dadanya berdebar-debar. Keluhan dada berdebar-debar muncul

terakhir kali seminggu yang lalu, malam hari setelah pasien memeriksakan

diri ke Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi. Pasien merasakan dada berdeba-debar

diikuti dengan denyut jantung yang tidak beraturan kemudian sedikit pusing.

Malam harinya pasien sulit tidur dan tertidur kira-kira pukul 12 malam.

Menurut pasien, keluhan ini muncul karena pasien merasa ketakutan setelah

memeriksakan diri dan bertemu pasien jiwa lainnya, pasien takut kondisinya

menjadi lebih buruk.

Keluhan dada berdebar-debar diikuti pusing dan keringat dingin

dirakan pasien sejak diketahui bahwa kakek dan tante beliau terkena penyakit

jantung, pasien merasa takut dirinya juga terkena penyakit yang sama.

Keluhan tersebut dirasakan semakin memberat diikuti dengan badan yang

terasa lemas dan kaki kesemutan bila terjadi serangan. Keluhan terberat ini

dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu hingga pasien dirawat di RS Bina

Sehat, setelah 2 hari MRS dan diperiksa Spesialis Jantung, tidak ditemukan

kelainan apapun. Pasien akhirnya memutuskan untuk pulang. Saat perjalan

pulang, terjadi serangan lagi dan kemudian pasien berpindah ke RS Kaliwates.

Dari pemeriksaan di RS Kaliwates, tidak ditemukan kelainan apapun, dan

pasien merasa sehat kembali.

Keluhan dada berdebar-debar dapat muncul saat pasien merasa salah

mengkonsumsi makanan (makanan berlemak), saat kelelahan, dan saat sedang

emosi. Namun seringkali pasien merasa bisa melawan kelaian tersebut.

Sebelum MRS di RS Bina Sehat pasien sudah mengunjungi 3 dokter

umum, namun keluhan tetap ada, dari ketiga dokter tersebut mengatakan

bahwa pasien tidak memiliki kelainan apapun dan hanya terjadi serangan

panik. Pasien sering melakukan tensi untuk mengukur tekanan darah bahkan

saat serangan terjadi, tetapi hasilnya selalu normal. Pasien telah melakukan

pemeriksaan laboraturium lengkap dan foto rontgent dada namun hasilnya

normal dan tidak ditemukan apa-apa.

Pasien mengatakan tidak pernah bermimpi buruk dan tidak pernah

tiba-tiba terbangun, namun pasien tidak bisa tidur bila memikirkan sesuatu.

Saat ditanya apakah ada yang dipikirkan atau mengganggu, pasien

mengatakan tidak memikirkan apa-apa. Pasien tidak pernah mendengar atau

melihat hal-hal yang aneh.

Dalam kehidupan sehari-hari, pasien mengatakan tidak memiliki

masalah yang berarti, baik di lingkungan keluaga, tempat tinggal, maupun

lingkungan pekerjaan. Pasien bekerja sebagai salesman di Bondowoso dan

setiap hari pulang-pergi menggunakan sepeda motor. Dahulu pasien perokok

dan mengkonsumsi kopi sampai 5-6 gelas perhari. Namun setelah MRS pasien

berhenti total dari kebiasaan tersebut.

c. Heteroanamnesa (Istri pasien Sri Wahyuni, 28 September 2015)

Saat melakukan home visite di rumah pasien, istri pasien sedang

menggendong anak keduanya yang berumur 4 bulan. Menurut istri pasien,

keluhan dada berdebar-debar diikuti pusing dan keringat dingin dirakan pasien

sejak diketahui bahwa kakek dan tante beliau terkena penyakit jantung, pasien

merasa takut dirinya juga terkena penyakit yang sama. Kadang pasien juga

mengatakan tiba-tiba dadanya berdebar-debar seperti serangan jantung. Tetapi

hilang sendiri setelah 10-15 menit.

Pasien juga sangat menghindari makanan berlemak dan santan, takut

makan walaupun cuma sedikit. Karena menurut pasien makanan tersebut bisa

menimbulkan serangan.

Pasien sudah beberapa kali ke dokter namun sering kali obat yang

diberikan dokter tidak diminum, bahkan saat periksa ke Poli Psikiatri RSD dr.

Soebandi obat terapi juga tidak diambil. Pasien seringkali mencari informasi

di internet dan menyebabkan pasien menjadi semakin takut.

Istri pasien juga menjelaskan bahwa pasien tidak pernah melakukan

hal-hal yang ganjil, tidak pernah bertingkah aneh seperti bicara atau tertawa

sendiri. Pasien juga tidak pernah marah-marah atau mengamuk. Istri pasien

mengatakan bahwa pasien suka bergaul dan jarang terlihat memiliki masalah.

Pasien juga merupakan orang yang terbuka karena selalu menceritakan dan

mengeluhkan tentang masalah dan keadaannya.

V. Riwayat Penyakit Dahulu

Disangkal

VI. Riwayat Pengobatan

1. 3 Dokter Umum: dugaan serangan panik, salah satunya mendapatkan

P/O Sandepril 50 mg (2x1)

P/O Alprazolam 0,5 mg (1x1)

P/O Cefadroxil 500mg (1x1)

P/O Paracetamol 500 mg (3x1)

2. Dokter Sp.JP: telah dilakukan pemeriksaan lab dan thorax foto, tidak

ditemukan kelainan, pasien lupa nama obat yang diberikan

3. Dokter Sp.KJ : Disfungsi Otonomik Somatoform, mendapat:

P/O Haloperidol tab 0,25 mg (1x1)

P/O Alprazolam tab 0,25 mg (1x1)

P/O Clofrens tab 5 mg (1x1)

VII. Riwayat Penyakit Keluaga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami sakit dengan gejala seperti

yang dialami pasien.

VIII. Riwayat Sosial

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Faktor premorbid : Terbuka, mudah bercerita, mudah bergaul

Faktor pencetus : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

dan pekerjaan

Faktor organik : Disangkal

Faktor keturunan : Disangkal

Faktor psikososial : Pasien memiliki seorang istri dan 2 orang anak

berumur

5 tahun dan 4 bulan. Pasien bekerja sebagai salesman

di Bondowoso.

IX. Pemeriksaan Fisik

Selasa, 22 September 2015

1. Status Interna Singkat

o Keadaan Umum : Baik

o Kesadaran : Kompos mentis

o Tensi : 130/80 mmHg

o Nadi : 92 x/menit

o Pernafasan : 20x/menit

o Suhu : 36,2 o C

o Kepala-leher : anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea : -/-/-/-

o Thorax Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/-

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

o Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel

Ekstremitas : Keempat ekstremitas akral hangat, tidak ada oedema

pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri

o Kesan Umum : Pasien berpakaian bersih, rapi, sesuai usia. Tidak ada

bau badan, rambut dan kuku besih dan rapi. Tidak nampak kelainan

fisik, berat badan dan tinggi badan nomal. Roman muka pasien terliha

biasa.

o Kontak : Verbal (+)/mata (+)/lancar/relevan

o Kesadaran : Tidak berubah

o Afek/Emosi : Normal

o Proses/Berpikir :

Bentuk : Non realistik

Arus : Koheren

Isi : Preokupasi somatik terhadap dada berdebar dan

kelainan jantung

o Persepsi :

Halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)

Gangguan psikofisiologis : Jantung dan Pembuluh darah

(jantung berdebar-debar)

o Intelegensia : Normal

o Kemauan :

Pekerjaan : Menurun bila terjadi serangan

Sosial : Dalam batas normal

Perawatan diri : Normal

o Psikomotor : Dalam batas normal

o Tilikan : 2

Senin, 28 September 2015

1. Status Interna Singkat

o Keadaan Umum : Baik

o Kesadaran : Kompos mentis

o Tensi : 120/80 mmHg

o Nadi : 82x/menit

o Pernafasan : 21x/menit

o Suhu : 36,5 o C

o Kepala-leher : anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea : -/-/-/-

o Thorax : Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/-

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

o Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel

o Ekstremitas : Keempat ekstremitas akral hangat, tidak ada oedema

pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri

o Kesan Umum : Pasien berpakaian bersih, rapi, sesuai usia. Tidak ada

bau badan, rambut dan kuku besih dan rapi. Tidak nampak kelainan fisik,

berat badan dan tinggi badan nomal. Roman muka pasien terliha biasa.

o Kontak : Verbal (+)/mata (+)/lancar/relevan

o Kesadaran : Tidak berubah

o Afek/Emosi : Normal

o Proses/Berpikir :

Bentuk : Non realistik

Arus : Koheren

Isi : Preokupasi somatik terhadap dada berdebar dan

kelainan jantung

o Persepsi :

Halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)

Gangguan psikofisiologis : Jantung dan Pembuluh darah

(jantung berdebar-debar)

o Intelegensia : Normal

o Kemauan :

Pekerjaan : Menurun bila terjadi serangan

Sosial : Normal

Perawatan diri : Normal

o Psikomotor : Normal

o Tilikan : 2

X. Diagnosa Multiaxial

Aksis I : F45.0 Disfungsi Otonomik Somatofom

Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah “primary support”

Aksis V : GAF Scale 80-71

XI. Diagnosis Banding

F45.4 Gangguan Nyeri Somatoform Menetap

F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

XII. Terapi

1. Farmakoterapi

• P/O Sandepril tab 50 mg, (1/2-0-1/2)

• P/O Olandos tab 5 mg, (0-0-1)

• P/O Paracetamol tab 500 mg, 2x1

2. Psikoterapi Suportif

• Meyakinkan pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan isi

pemikiran yang tidak ada bukti medisnya, memotivasi pasien untuk

mengindari tes-tes diagnosis, treatment dan obat-obatan yang tidak

perlu.

• Memotivasi pasien untuk berpikiran positif termasuk mengenai

keluarganya dan beraktivitas seperti sedia kala.

3. Edukasi

• Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar

keluarga dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan

yang dapat memicu timbulnya gejala pasien

• Menjelaskan dan memotivasi keluarga untuk memberi dukungan

kepada pasien dan memberikan perhatian kepada pasien.

• Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum

obat habis. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, dan adekuat

dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis

penyakit yang diderita pasien semakin baik. Pengobatan yang

konsisten, ditangani oleh dokter yang sama.

XIII. Prognosa

Dubia ad bonam, karena:

• Umur permulaan sakit (usia dewasa) : baik

• Perjalanan penyakit (kronik) : buruk

• Onset ( jelas, 6 bulan) : baik

• Kepribadian Premorbid (Terbuka, mudah

bercerita, mudah bergaul) : baik

• Patogenesis progesif (-) : baik

• Faktor keturunan : buruk

• Faktor pencetus (diketahui) : baik

• Perhatian keluarga (cukup) : baik

• Ekonomi (cukup) : baik

• Pengobatan (sudah) : baik

• Jenis kelamin (laki-laki) : baik