Laporan Jaga 16 januari 2015

Laporan Jaga16 januari 2015Resmi debbySusi susilawatiIdentitas PasienNama: NY.NJK: PerempuanNo RM: 878347Status: MenikahUmur: 32 TahunAlamat: Desa Pulau rambai kec. Kampar TM: 16 januari 2015

Keluhan UtamaSesak napas sejak 3 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang6 bulan SMRS pasien mengeluhkan batuk berdahak, batuk berdahak berwarna kuning dan tidak disertai darah. Pasien juga mengeluhkan sering keringat malam dan merasakan penurunan BB dari 43 kg menjadi 35 kg sejak 5 bulan belakangan ini.Pasien pernah berobat ke RS bangkinang dan di anjurkan untuk minum obat 6 bulan tetapi pasien tidak meminumnya2 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas pasien dipengaruhi oleh cuaca. Sesak berkurang saat istirahat

3 hari SMRS sesak nafas pasien semakin memberat, tidak berkurang saat istirahat maupun duduk

Riwayat Penyakit DahuluTidak pernah sakit seperti ini sebelumnyaRiwayat hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat penyakit asma (-)Ada riwayat minum obat TB

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang sakit seperti iniRiwayat hipertensi (-)Riwayat DM (-)Asma (-)Riwayat Pekerjaan, Sosial, EkonomiPasien seorang ibu rumah tangga Tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkoholLingkungan rumah :Padat pendudukVentilasi sedikit

Pemeriksaan UmumKesadaran: komposmentisKU: tampak sakit sedangTD: 120/60 mmHgNadi: 88 x/menitPernapasan: 24 x/menitSuhu: 36,5Pemeriksaan FisikKepala LeherKonjungtiva anemis (-)Sklera ikterik (-)JVP tidak meningkatPemb KGB (-)Moon face (-)Mata : Pupil isokor, diamater 2mm/2mm, refleks cahaya (+/+)

B. Toraks ParuI: Pergerakan dinding dada simetris kiri kananPal: vocal fremitus ki=ka Per: sonor pada kedua lapangan paruAus: ka> ronkhi (+), wheezing (-) ki > vesikuler

Toraks JantungI: IC tidak terlihatPa: IC teraba di linea midkalvikula SIK VPe: kanan linea parasternal dekstra SIK IV kiri linea midklavikula sinistra SIK VAu: S1=S2, murmur (-) gallop (-)

Abdomen I: supel, perut datarPa: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPe : tympani pada seluruh abdomenAu : BU (+)

EkstremitasAkral hangatOedem (-/-)CRT < 2 detikPemeriksaan PenunjangDarah RutinHB10,9 g/dlHT36,1 %WBC8,5 x 103 / ulRBC4,02 x106 / ulPLT391x103/ ulGLU87 mg/dlURE13 mg/dlCRE0,55 mg/dl

Foto toraksKesan:Corakan bronkovaskuler normalTerdapat infiltrat pada lapangan paru dextra

Pemeriksaan sputum > BTA +2Daftar MasalahTB kasus baru, BTA (+2), Lesi luasSesak napas + batukTatalaksanaFarmakologi:1. Oksigen nasal kanul 3L2. IVFD RL 20 tpm3. OAT Kategori INon Farmakologi:Posisi semi fowlerMembuang dahak pada tempanya yang disediakanMenutup mulut saat batuk