LAPORAN JAGA

KASUS 1

Identitas Pasien:

Nama : Tn. R

Usia : 30 tahun

Alamat : Betungan

Agama : Islam

Pekerjaan : Supir Angkot

Status perkawinan : belum Menikah

Anamnesis

• Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 2 jam SMRS• RPS

Sejak 2 jam SMRS, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak dirasakan terus menerus dan makin memberat. Sesak nafas berkurang dalam posisi duduk. Sesak nafas muncul jika terkena cuaca dingin dan terpapar debu. Jika sesak nafas muncul, mengganggu aktivitas dan tidur. Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan bantal. Pasien berbicara penggal kalimat.

Sesak tidak muncul jika pasien berjalan jauh ataupun naik tangga. Demam (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), berkeringat dingin (-), perut membesar (-), kaki sembab (-), batuk lama (-), riwayat minum obat rutin (-). Sejak 2 minggu terakhir pasien juga mengalami batuk berdahak. BAB (+) normal, BAK (+) normal.Pasien mengaku serangan ini muncul sejak 6 bulan yang lalu, dan baru pertama kali berobat untuk keluhan ini.

• RPD : Riwayat asma (-), Riwayat pengobatan OAT (-), Riwayat darah tinggi (-)

• RPK : keluhan dan sakit yang sama disangkal, riwayat atopi (+), Ayah mengalami alergi makan makanan laut

• Riwayat sosial : Pasien perokok aktif ±1 bungkus/hari

Pemeriksaan Fisik

• KU : sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tanda vital : TD=130/80 mmHg

N= 104 x/mnt

R= 32x/mnt

S= 36,8 °C• Kepala :

- Conjungtiva Palpebra pucat -/-

- Sklera Ikterik -/-• Leher :

pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5-2 cmH₂O

• Thorax

Paru depan

I: statis dinamis simetris ka=ki

retraksi sela iga dan supraklavikula (+)

penggunaan otot bantu nafas (+)

P: stem fremitus ka=ki normal

ekspansi dinding dada ka=ki

P: sonor disemua lapang paru.

A: wheezing +/+ saat ekspirasi, ekspirasi memanjang. Ronkhi -/-

Paru belakang

I: statis dinamis simetris ka=ki

penggunaan otot bantu nafas (+)

P: stem fremitus ka=ki

ekspansi dinding dada ka=ki

P: sonor disemua lapang paru.

A: wheezing +/+, ekspirasi memanjang. Ronkhi -/-

• Jantung :

I : iktus kordis tidak terlihat

P : iktus kordis tidak teraba

P :

batas kanan jantung linea sternalis dextra ICS V,

batas kiri jantung linea midklavikula sinistra ICS V

batas atas jantung linea parasternalis sinistraICS II

A : BJ1 dan BJ2 reguler (+) normal, gallop (-), murmur (-)

• Abdomen:

I : datar

A : BU (+) normal

P : nyeri tekan epigastrium (-)

hepar dan lien tidak teraba

balotemen (-/-)

nyeri ketok CVA (-/-)

P : timpani di semua regio abdomen

• Ekstremitas :

akral hangat

pitting edema (-/-)

Diagnosis

• Diagnosis kerja :

Asma bronkial intermitten dalam serangan sedang

Terapi

Nonfarmakologis :• Edukasi pasien• Menghindari faktor-faktor resiko yang dapat

mencetuskan asma

Farmakologis• O2 3 L/menit via nasal kanul• Nebulizer ventolin terus menerus maksimal selama 1

jam• Inj. metilprednisolon (IV)• Magnesium (IV)• IVFD RL gtt XX/menit

Planning

1. Foto toraks

2. Pemeriksaan leukosit

3. Spirometri