Laporan Jaga 31 Maret 2015

Fadilla Rizki Putri1008151846

Identitas

• Nama : Tn. Nasuddin Umar• Umur : 53 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Jl. Garuda Sakti,Panam• Status pernikahan : Sudah menikah• Pekerjaan : Tidak bekerja• Masuk RS : 31 Maret 2015• Tanggal pemeriksaan : 31 Maret 2015

Keluhan utama

• Sesak nafas yang dirasa memberat sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sesak napas sejak 1 bulan yll, dirasa memberat 4 hari SMRS.

• Sesak dirasa sepanjang hari.• Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun

makanan• Sesak timbul jika dibawa aktivitas.• Pasien tidak bisa tidur, jika tidur posisi pasien

hanya bisa terlentang dengan 3 buah bantal.

• Batuk berdahak selama 1 bulan terakhir, awalnya berwarna hitam pekat dan bau busuk, sekarang dahaknya berwarna putih kadang bercampur kecoklatan.

• Batuk dirasa sepanjang hari, dalam sehari, dahak kira-kira sebanyak 1 botol air mineral.

• Batuk tidak dipengaruhi cuaca atau makanan.• Pasien mengeluhkan sering demam hilang timbul• Mual muntah (-), BAK BAB tidak ada keluhan, nafsu

makan berkurang dan BB menurun sejak 1 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

• Riwayat asma, hipertensi, DM, sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat asma, hipertensi, DM, sakit jantung disangkal.

• Anak pasien sedang minum OAT Kategori 1, namun dihentikan setelah 3 bulan konsumsi karena merasa sudah sehat.

Riwayat Sosial Ekonomi dan kebiasaan

• Pasien seorang petani• Riwayat merokok sejak muda, berhenti

sebulan terakhir• Riwayat minum alkohol (-)

Pemeriksaan umum

• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : Komposmentis• Tekanan darah : 100/60 mmHg• Nadi : 70x/menit• Frekuensi napas : 28x/menit• Suhu : 38,5 derajat celcius

Pemeriksaan Fisik

• Kepala dan LeherMata : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterikLeher : Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada peningkatan JVP

Toraks paru :• Inspeksi

- Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri (+/+)- Penggunaan otot bantu pernapasan (-)- Scar (-)

Palpasi :- Vokal fremitus sulit dinilai

Perkusi :- Redup pada paru kanan bawah- terasa nyeri di basal paru kanan

Auskultasi :- Vesikuler +/+ lemah pada basal paru kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• Toraks Jantung :Inspeksi :

- Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :- Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula kiri

Perkusi :– Batas kanan jantung: Linea sternalis kanan– Batas kiri jantung: Linea midklavikula kiri

Auskultasi:- S1,S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen:• Inspeksi:– Perut datar, scar (-)

• Auskultasi:– Bising usus (+), normal

• Perkusi:– timpani

• Palpasi:– Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas • Udem (-)• Akral hangat• Capillary Refill Time <2 detik

Pemeriksaan penunjang

Darah rutin (17/3/2015)• Leukosit: 37.100 /ul • Eritrosit: 4.470.000/ul• Hb: 13,2 gr/dl• Ht: 40,8%• Trombosit: 372.000/ul

Fungsi ginjal, fungsi hati, GDP, albumin (17/3/2015)

• GDS: 189 mg/dL• Ureum: 27.3 mg/dL• Kreatinin: 1.19 mg/dL• SGOT: 59.4 U/L• SGPT: 160 U/L• ALB: 2.53 gr/dL

Pemeriksaan penunjang

AGDA (17/3/2015)• pH: 7.52• pCO2: 33 mmHg• HCO3: 26.9 mmol/L• pO2: 67 mmHg

Elektrolit (17/3/2015)• Na+ : 120 mmol/L• K+ : 4.4 mmol/L• Ca++ : 1.01 mmol/L

EKG

Rontgen

Diagnosis

• Efusi pleura bilateral ec ?

Rencana pemeriksaan

• Darah rutin • BTA Sputum• Pungsi pleura

Penatalaksanaan

Non farmakologi- Bed rest- Posisi semi fowler- Oksigen 4 L/menit-Setiap batuk tutup mulut- Dahak jangan dibuang sembarangan-Makan makanan bergizi-Istirahat yang cukup

Farmakologi- Infus RL 20 tpm- Inj.Ceftriaxon 2x1 gram- Inh.Combivent 4x/hari- Tab Ambroxol 3x1- Inj.Metilprednisolon 62,5 mg 2x1-Asetilsistein 3x200mg

TERIMA KASIHwassalam