LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)A. Identitas pasienNama :Jenis kelamin:Pendidikan:Umur:Pekerjaan:Pendidikan:Agama:Status perkawinan:Nomor register :B. Identitas keluargaNama:Jenis kelamin:Umur:Pekerjaan:Status hubungan:Alamat:C. Maksud kunjungan rumah1. 2. 3. 4. 5. D. Latar belakang keadaan social dan ekonomi keluarga1. Status rumah tinggal :2. Kondisi rumah:3. Kebersihan rumah:4. Kerapihan rumah:...5. Kamar utnuk pasien:6. Ekonomi keluarga:7. Biaya hidup di tanggung oleh:8. Jumlah tanggungan keluarga:9. Sikap passion pada keluarga:10. Sikap keluarga pada pasien:

11. Hubungan pasien dengan tetangga di rumah:

12. Hubungan tetangga dengan pasien:

E. Kondisi fisik klien (TB, BB, bentuk fisik, penampilan)

F. Gejala psikiatrik pasien (catat gejala psikiatrik pasien secara singkat dan jelas)

G. Kondisi disabilitas pasien (activity day living, tingkah laku social, tingkah laku okupasional)

H. Pengobatan jenis dan dosisnya

I. Lain lainnya1. Kesukaran yang dihadapi:a. Pasien:

b. Keluarga:

2. Sikap keluarga terhadap petugas kunjungan rumah

3. Pendidikan / penyuluhan kesehatan yang telah diajarkan/ diberikan, termasuk persiapan pasien kembali ke rumah/kekeluarga, persiapan keluarga menerima kembali pasien dalam lingkungan keluarga/masyarakat.a. Pasien:

b. Keluarga:

c. Masyarakat:

J. Kesimpulan

Pekanbaru, 2015

Keluarga Penanggung Jawab Petugas Kunjungan Rumah

()()