KH(Komisi Femberantasan Korupei 2017

PENGUMUMAN :.

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGAR,A(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan - Tahun: 28 Maret 2019/periodak -2o1ll

BIDANG EKSEKUTIF

LEMBAGA

UNIT KERJA : RSJD SURAKARTA

SUB UNIT KERJA : BAGIAN UMUM

I. DATA PRIBADI

1. Nama : SRIYANTO

2. Jabatan : KEPALA SUBBAGIAN

3. NHK . 211738

II, DATA HARTA

A. TANAH DAN BANGUNAN

PEMERINTAH PROVINS] JAWA TENGAH

HUKUM

r 3.157.395

..*433.157.395

TU&

.:

KEPEGAWAIAN,

Rp

1. Tanah dan Bangunan Seluas 200 m21120 m2 di BOYOLALI, HIBAH

TANPA AKTA Rp. 200.000.000

B. ALATTRANSPORTI\SIDAN MESIN ::. RP,

1. MOBIL, SUZUKI SEDAN Tahun 2000, HASIL SENDIRI Rp.

40.000.000

2. MOTOR, HONDA SEPEDAS Tahun 1976, HIBAH DENGAN AKTA

Rp. 3.000.000

3. MOBIL, TOYO:IA AVANZA'Tahun 2015, HASIL $ENDlRl Rp.

170.000.000

C. HARTA BERGERAK LAINNYA

D. SURAT BERHARGA

E. KAS DAN SETARA K.AS

F. HARTA LAINNYA

Sub Total

III. HUTANG

rv. TorAL HARTA KEKAYAAN (ll-lll)

200.000.000

2{3.000.000

7.000.000Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

198.790.000

234.367.395

Catatan

2017 ffiKffiNomisi Pembarantasan Xorspsi

lRincianhartakekayaandalamlembarinimerupakandokurnenyangdicetaksecaraotomatisdarigthkpn kpk.go,Lc setr]run data dan informasi vr.g-i"I*.ium dalam'dotumin ini'sesuai dengan LHKPN yang

diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyele";j; n&ra metalu.i glLtgr'lpk's-old'' serta tidak dapat dijadikan

dasar oteh Penyetenggara Negara Vung illungX;an atau siapapfr lula u"t'.tt menvatakan bahwa harta

kekayaan yang uersangkutan tidak.terka[ ;;;k pioana nnaqil" iixi'udiu-n hariierdapat harta kekayaan milik

penyetenggara ruegari dan/atau xeluarg;n; ;*n i*.:i {rla'o*an

dalam LHKPN' maka Penvelenggara

Negara wajib untuX"#rt*nggung lawab seiuaiO"ng'i peraturan perundang-undangan yang berlaku'

2. pengumuman ini telah Jiempatran dalam media pengumuman t"t*i Xpx dalam rangka memfasilitasi

pemenuhan newalioan penyetenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan undang-

Undang Nomor 28 Tahun 1d9O tentang Penyelenggara Negara V"ni A"itl; O'n e"Uut dari:Korupsi' Kolusi dan

. I:ilXil:an ini diumumkan dengan catatan LENGKAr berdasarkan hasil verifikasi tanggal l6 Agustus 2018'

i.lllXriiiril; i;,ffi;"r"'il*r. i"nda tansan karena dicetak secara otomatis' :

i.:

KPK

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi

Jakarta 12950

SRIYANTOAtas Nama

NIK :3

Lembaga

Unit Kerja

Jenis Laporan :

Sub Unit Kerja : BAGIAN UMUM

Jabatan

PEMERlNTAH PROVINSI JAWA TENGAH

KEPALA SUBBAGIAN KEPEGAWAIAN, TU & HU KUM

2017

Tanggal Kirim : 28 Maret2018

::

TANDA TERIMA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Catatan Hasil Verifikasi Administrasi:

Lengkap

Tidak Lengkap

.) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN setelah melalui proses verifikasi administrasi.

E

I Call Center: 198 | email: elhkpn@kpk.go.id I https://elhkpn.kpk.go,id ..,Direktorat PP LHKPN

Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.

V

:.,

l

I

E

reWK 20L7 -#ffi

l(omisi Pemberantasan l(onrpsi

2. DATAKELUARGA

1. DATA PRIBAD!

Nama

NIK

No KK

NPWP

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir

Status Nikah

Agama

Alamat

Nomor Handphone

Email

NHK

Bidang

Lembaga

Jabatan

Tanggal Lapor

Tanggal Kirim

Status

IKHTISAR LHKPN A.N SRIYANTO

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik - 2OL7l

NrK 3309100404599005

:SRIYANTO

: 3309100404699006

: 3309102304110061

: 585510662527000

: Laki Laki

: BOYOLALI/4 April 1969

: Menikah

: ISLAM

: NGALANG-NGALANGAN RT.O2IRW.01 SENTING, SAMBI, BOYOLALI., SAMBI, BOYOLALI, JAWA TENGAH

:085878848765

: bondan_cintadamai @yahoo.com

:277738

: EKSEKUTIF

: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

: KEPALA SUBBAGIAN KEPEGAWAIAN, TU & HUKUM

: 31 Desember 2Ot7

: 28 Maret 2018

: Diumumkan Lengkap

SRAGEN, lJuni t97LlPEREMPUAN

PNSISTRIL RETNO MARUTI

Halaman l dari 10 Dicetak Metotui ethkpn.kpk.go.id Tonggal 15/02/2019

NOTrr*pAf r*N TANGcAI {hwl*lfr,iHUBUN6AI{

OENSAN P.ftlPEKEH,IAAN AIAMATfiUMAHNETfiH

flISIIEEt!im[I]m iiliiii::liixl==lu,

I(pK 2017EIil.ffIE]

ffiEIFH.H+

Xomisi Pember:antasan l(orupsi

REZA NOVIANDARI PUTRI

PAMBAJENG

ANAK

TANGGUNGAN

BOYOLALI , 20 November 1995 IPEREMPUAN

2

BOYOLALI , 2L November 2000 /PEREMPUAN

3 ADINDA PUTRI

CAHYANINGTYAS

ANAK

TANGGUNGAN

SEKAR PUTRI

AYUNINGTYAS

ANAK

TANGGUNGAN

BOYOLALI , 15 Maret 2001 /PEREMPUAN

4

HUBUHGAfiI

DEf{6AN PN

f d nn r.4r o$r r*ru c eAL l4ii{l 8."}NAMANO

PEKERJAAN

3. JABATAN

4. DATAHARTA

4.1.TANAH / BANGUNAN

BAGIAN UMUMRSJD SURAKARTAL KEPALA SUBBAGIAN KEPEGAWAIAN, TU &

HUKUM

PEMERINTAH PROVINSI JAWA

TENGAH

UBAHRp. 200.000.000Rp.oJalan/No :-RT. 1RW.2

Kode Pos. 57376

Kel./Desa :SENTING

Kecamatan :SAMBI

Kab./Kota :BOYOLALI

Prov. / Negara : JAWA TENGAH /INDONESIA

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti:01

Atas Nama: LAINNYA (1997)

Asal Usul Harta: HIBAH TANPA

AKTA

Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan: -

L Tanah:200

Bangunan: 1202

m

Rp.200.000.000Sub Total

Halaman 2 dari 10 Dicetok Metotui elhkpn.kpk.go.id Tanggol 15/02/2019

ATAMATfiT}MAI{

Nr{ JABATAN . DESKRIP$I JABATAN / E$ETON LEMBAGA UNITKER',A SUB..U.T\ttT KERIA

tUAS KEPEMITIKANNILAIPELAPOBAN

SEgTtUMNYA

NITAI PETAPORAN

SAAT INI i

Kffi 20L7E]tr;fi{,8

ffi-ffiEIH'F.r*

l(omisi Pemberantasan Korupsi

4.2.ALAT TRANSPORTASI MESIN

Rp. 170.000.000Rp.o BARUlenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

Jenis : MOBIL

Merk: TOYOTA

Model : AVANZA

Tahun Pembuatan :2015

No. Pol. / Registrasi : AD 8609 M

1

UBAHRp" 3.000.000Rp.o2 Jenis : MOTOR

Merk: HONDA

Model : SEPEDAS

Tahun Pembuatan:L976

No. Pol. / Registrasi : AD 5684 YN

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HIBAH DENGAN AKTA

Atas Nama: LAINNYA (2005)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: 2005

Tahun Perolehan: -

PENJUALAN

HARTA

Rp.oJenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: 2011

Tahun Perolehan: -

Rp.oJenis : MOTOR

Merk: HONDA

Model : SEPEDAS

Tahun Pembuatan :207L

No. Pol. / Registrasi : AD 5274 EW

3

UBAHRp.40.000.000Jenis : MOBIL

Merk:SUZUKI

Model :SEDAN

Tahun Pembuatan :2000

No. Pol. / Registrasi : AD 8148 CD

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

Rp.o4

Rp.213.000.000Sub Total

Halaman 3 dari 10 Dicetok Metalui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019

NITAIPTLAPONAN

SAAT INI

ffiTryE'UE{ETiTfiiTN KETERANGAN.KEPgMt[IKANURAIANNO

I(pK 2OL7 #ffitGmisi Pemberantasan t(orupsi

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

L Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah : 1.00

Satuan : SET

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp.o Rp. 2.000.000 UBAH

JEN|S : PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jumlah : 1.00

Satuan : SET

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp.o Rp. 5.000.0002 UBAH

Jenis: PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Jumlah :20.00

Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: -

3 HASIL SENDIRI Rp.o Rp.o PENJUALAN

HARTA

Sub Total Rp.7.000.000

4.4.SURAT BERHARGA

Sub Total Rp.o

4.5.KAS / SETARA KAS

Halaman 4 dari 10 Di ceta k M e I o I u i el hkp n. kpk. go. id To ng go I 1 5/02/2019

URAIAN ASAI USUL HARTANILAIPTMPORAN

SEBELUMNYA

NILAIPELAPORAN

SA.AT INIKETTRANGAN

NO. REKENTNG /NO- NASABAH

NILAIPELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAIPELAPORAN

SAAT INIASAL USUL HARTANO URAIAN

KH( 20L7 ffil(omisi Pemberantasan l(orupsi

UBAHRp. 5.393.895HASIL SENDIRI1 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lemba

Nomor :3002L90426

Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0

BANK JATENG

UBAHRp. 6.763.500HASIL SENDIRI2 Jenis :TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG

Nomor: 3002189011

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

Rp. 13.157.395Sub Total

NITAI PELAPOR.AN

SAAT INIURAIANNO

4.6.HARTA TAINNYA

Rp.oSub Total

4.7.HUTANG

Rp. 82.440.000Rp. 148.392.000DOKUMEN

KEPEGAWAIAN

BANK JATENGJenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)

Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0

1

Rp. 116.350.000DOKUMEN

KEPEGAWAIAN

Rp. 157.554.000BANK JATENGJenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

2

Halaman 5 dari 10 Dicetok Melatui elhkpn.kpk.go.id Tanggol 15/02/2019

INFORMASI REKENING ASALUSUL HARTA KETERANGAN

ASAL USUL HARTANILAIPELAPORAN

SEBELUMNYA

NITAIPELAPORAN

SAAT INI.KETIRANGAN

NItAtSALDO HUIANGNAMA KREDITUR

I

UftAIANNO BENTUKAGUNAN NILAIAWATHUTANG

I(pK 20L7 ffiKomisi Pemberantasan Korupsi

Rp. 198.790.000Rp. 315.946.000Sub Total

NO UfiAIAN NAIVIA TREDITUR BENTUKAGUNAil NII}I AWAL HU'[ NILA TANG

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

Rp. 58.626.640t Rp.70.503.002Gaji dan Tunjangan

Rp.oRp.o2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian

Rp.oRp.oHonorarium3

4 Rp.oRp.oTantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR

Rp.73.650.000Rp. 101.450.000Penerimaan Pekerjaan Lainnya5

Rp. L32.276.64ORp. 171.953.002Sub Total

5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Rp.oHasil lnvestasi dalam Surat Berharga1

Halaman 5 dari 10 Dicetok Melatui ethkpn.kpk.go.id Tonggal 15/02/2019

JENIS PENERIMAAN PENYE1EN66AftA]N;GARA PA5AT{6AN

TOTAL PENfRIMAAN KASJENIS PENERIMAANNO

l(pK 20L7EIilrl;*flEl

ffiffiKomisi Pembenntasan Korupsi

Rp.o2 Hasil Usaha/Sewa

Rp.o3 Bunga Tabungan/Deposito da n Lainnya

Rp.o4 Penjualan atau Pelepasan Harta

Rp.oPenerimaan Lainnya5

Rp.oSub Total

5.3. PENERIMAAN IA!NNYA

6. PENGELUARAN

Halaman 7 dari 10

Rp.oPenerimaan HutangL

Rp.oPenerimaan Warisan2

Rp.oPenerimaan Hibah/Hadiah3

Rp.o4 Lainnya

Rp.oSub Total

Dicetak Melotui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 15/02/2019

lor*tFrrurruMAA$I|gHTIEtrM[rIEiIITilTIm

tbr*l PENERIMAAIt]<*sMTTIEtrMINIEHSmNO

KpK 2oL7 ##Komisi Pemberantasan l(orupsi

6.l.PENGELUARAN RUTIN

Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, Rp. 150.000.0001.

m n kartu kredit)

Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 25.000.0002

Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 5.000.0003

Rp.oPengeluaran Rutin Lainnya4

Rp. 180.000.000Sub Total

NO JENIS PENGELUAR.AN TOTAL SI I tAI PENGELUARAI

6.2.PENGEIUARAN HARTA

Rp.oPembelian/Perolehan Harta Baru1.

Pemeliharaa n/Modifikasi/Rehabilitasi Harta2

Rp. 15.000.0003 Pengeluaran Non Rutin Lainnya

Rp. 15.000.000Sub Total

6.3. PENGETUARAN LAINNYA

Halaman 8 dari 10 Dicetak Melolui ethkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019

TOTAL NILAI PENGELUARANJENIS PENGELUARANNO

Rp.o

r(pK 2017EIf;fi1,8

ffilbmisi Pemberantasan l(oruPsi

Rp.oBiaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah1.

Rp. 92.020.000Peiunasan/Angsuran Hutang2

Rp.oPengeluaran Lainnya3

Rp.92.020.000Sub Total

NO

7. LAMPIRAN FASILITAS

8. TOTATHARTAKEKAYAAN

Rp.234.367.395Rp. 198.790.0001 Rp.433.157.395

catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.So.id, Seluruh data dan informasiyang tercantum

dalam Dokumen inisesuaidenEan LHKpN yang diisidan dikirimkan sendirioleh Penyelen8gara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidakdapat

dijadikan dasar oleh penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tida k terkait tindak pidana.

Halaman 9 dari 10 Diceta k M e lo I u i el hkp n.kpk.go.id Ta n g g a I 15/02/2019

]EIITIS PENGELUARAN W

NAMA PIHAK'PEMBERI FASILIYAS KETERAN6Af{URAIANNO

NO TOTAT HARTA TOTAT,HUTANC OTAI HARTANSKAYAAN

I(PK 20L7EX.r*l,E

ffiffiKomisi Pember"antasan Korupsi

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara

wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-unda ngan yang berlaku.

Halaman 10 dari 10 Dicetok Melqlui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019