KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi

Jakarta 12950

TANDA TERIMALAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Atas Nama : SUYONO

NIK : 3311080507680001

Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Unit Kerja : RSJD SURAKARTA

Sub Unit Kerja : BIDANG PENUNJANG MEDIS

Jabatan : KASI PENUNJANG DIAGNOSTIK

Jenis Laporan : Periodik - 2018

Tanggal Kirim : 28 Februari 2019

Catatan Hasil Verifikasi Administrasi:

v Lengkap

Tidak Lengkap

*) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN setelah melalui proses verifikasi administrasi.

Direktorat PP LHKPN | Call Center: 198 | email: elhkpn@kpk.go.id | https://elhkpn.kpk.go.id

Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.

Halaman 1 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

IKHTISAR LHKPN a.n SUYONO

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2018) NIK 3311080507680001

1. DATA PRIBADI

Nama : SUYONO NIK : 3311080507680001 No KK : - NPWP : 358643625532000 Jenis Kelamin : Laki Laki Tempat/Tanggal Lahir : JEPARA/5 Juli 1968 Status Nikah : Menikah Agama : ISLAM Alamat : PERUM TEKAD MAKMUR 2, JOHO RT 04 RW 13, MOJOLABAN, SUKOHARJO, MOJOLABAN, SUKOHARJO, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 081393975201 Email : suyonobinkeman@gmail.com NHK : 249645 Bidang : EKSEKUTIF Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH Jabatan : KASI PENUNJANG DIAGNOSTIK Tanggal Lapor : 31 Desember 2018 Tanggal Kirim : - Status : Draft

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 ANNA CHOIRIYAH ISTRI NGAWI , 3 Juli 1973 / PEREMPUAN WIRASWASTA PERUM TEKAD MAKMUR 2, JOHO RT 04 RW 13, MOJOLABAN, SUKOHARJO

Halaman 2 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

2 HALIMAH NISA PRADANA ANAK TANGGUNGAN

SURAKARTA , 21 Desember 1996 / PEREMPUAN

MAHASISWA PERUM TEKAD MAKMUR 2, JOHO RT 04 RW 13, MOJOLABAN, SUKOHARJO

3 MUHAMMAD HAKAM AMNAN

ANAK TANGGUNGAN

SURAKARTA , 27 Oktober 2000 / LAKI-LAKI

PELAJAR PERUM TEKAD MAKMUR 2, JOHO RT 04 RW 13, MOJOLABAN, SUKOHARJO

4 RAJWA YOAN SAHAK ANAK TANGGUNGAN

SUKOHARJO , 18 September 2011 / PEREMPUAN

PELAJAR PERUM TEKAD MAKMUR 2, JOHO RT 04 RW 13, MOJOLABAN, SUKOHARJO

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KASI PENUNJANG DIAGNOSTIK PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD SURAKARTA BIDANG PENUNJANG MEDIS

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO

LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

1 Jalan / No : RT 01 RW 05 KODE POS 57554 Kel. / Desa : TRIYAGAN Kecamatan : MOJOLABAN Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 254 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 3873 Atas Nama: LAINNYA (BELUM DIBALIK NAMA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 2016

Rp. 350.000.000 Rp. 400.000.000 UBAH

Halaman 3 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

NO

LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

2 Jalan / No : RT 01 RW O5 KODE POS 57554 Kel. / Desa : TRIYAGAN Kecamatan : MOJOLABAN Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 200 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 3113 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2015

Rp. 250.000.000 Rp. 275.000.000 UBAH

3 Jalan / No : RT 04. RW 13. KODE POS. 57554 Kel. / Desa : JOHO Kecamatan : MOJOLABAN Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 75 m2

Bangunan: 75 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 4185 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2015

Rp. 250.000.000 Rp. 260.000.000 UBAH

4 Jalan / No : RT. 04 RW. 13 KODE POS. 57554 Kel. / Desa : JOHO Kecamatan : MOJOLABAN Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 75 m2

Bangunan: 75 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: SHM 4254 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2015

Rp. 250.000.000 Rp. 260.000.000 UBAH

5 Jalan / No : RT.01 RW. 05 KODE POS. 57554 Kel. / Desa : TRIYAGAN Kecamatan : MOJOLABAN Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 87 m2

Bangunan: 87 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: SHM 312 1 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2015

Rp. 150.000.000 Rp. 160.000.000 UBAH

Halaman 4 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

NO

LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Sub Total Rp. 1.355.000.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

1 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA AVANZA Model : MINI BUS Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi : AD 9083 CS

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (MIYARNI) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: MIYARNI Tahun Perolehan: 2018

Rp. 0 Rp. 125.000.000 BARU

2 Jenis : MOBIL Merk : SUZUKI Model : CARRY FUTURA Tahun Pembuatan : 1996 No. Pol. / Registrasi : AD-8702-LS

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (BELUM DIBALIK NAMA) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: BELUM DIBALIK NAMA Tahun Perolehan: 2017

Rp. 25.000.000 Rp. 20.000.000 UBAH

3 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : BEAT Tahun Pembuatan : 2015 No. Pol. / Registrasi : AD 6829 YO

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2015

Rp. 12.000.000 Rp. 8.000.000 UBAH

4 Jenis : MOTOR Merk : HONDA VARIO

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Rp. 7.000.000 Rp. 5.000.000 UBAH

Halaman 5 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2010 No. Pol. / Registrasi : AD 2880 QK

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2010

5 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA AVANZA Model : MINIBUS Tahun Pembuatan : 2004 No. Pol. / Registrasi : AD 9486 EK

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK () Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: -

Rp. 85.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSAN KARENA DIJUAL

Sub Total Rp. 158.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

1 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : KULKAS Tahun Perolehan: 2018

HASIL SENDIRI Rp. 0 Rp. 3.500.000 BARU

2 Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA Jumlah : 600 Satuan : BUAH Ket. Lainnya : MEBELAIR Tahun Perolehan: 2014

HASIL SENDIRI Rp. 10.000.000 Rp. 11.000.000 UBAH

Halaman 6 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

3 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : MESIN CUCI Tahun Perolehan: 2014

HASIL SENDIRI Rp. 1.500.000 Rp. 1.000.000 UBAH

4 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : KULKAS Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp. 1.500.000 Rp. 0 PENGHAPUSAN KARENA DIJUAL

5 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : LAPTOP Tahun Perolehan: 2014

HASIL SENDIRI Rp. 1.000.000 Rp. 500.000 UBAH

6 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : KOMPUTER Tahun Perolehan: 2015

HASIL SENDIRI Rp. 2.000.000 Rp. 500.000 UBAH

7 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : TV Tahun Perolehan: 2014

HASIL SENDIRI Rp. 200.000 Rp. 1.000.000 UBAH

8 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1

HASIL SENDIRI Rp. 3.000.000 Rp. 2.500.000 UBAH

Halaman 7 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Satuan : UNIT Ket. Lainnya : AC Tahun Perolehan: 2018

Sub Total Rp. 20.000.000

4.4. SURAT BERHARGA

NO

URAIAN NO. REKENING / NO. NASABAH

ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

1 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BNI

Nomor : 0277644224 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 204.576 BARU

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 690101004681535 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH)

HASIL SENDIRI Rp. 11.428.359 UBAH

3 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : KOSPIN

Nomor : 201906001004 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH)

HASIL SENDIRI Rp. 6.637.609 UBAH

4 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG

Nomor : 3-002-19274-7 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 28.164.376 UBAH

Halaman 8 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Sub Total Rp. 46.434.920

4.6. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGA

N

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO

HUTANG

1 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA) Atas Nama : PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH)

BRI SERTIFIKAT TANAH Rp. 200.000.000 Rp. 127.000.000

Sub Total Rp. 200.000.000 Rp. 127.000.000

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 144.000.000 Rp. 0

Halaman 9 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 144.000.000 Rp. 0

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 240.000.000

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 240.000.000

Halaman 10 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 115.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 5.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 1.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0

Halaman 11 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

Sub Total Rp. 121.000.000

6.2. PENGELUARAN HARTA

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 130.000.000

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 130.000.000

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 60.000.000

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 60.000.000

Halaman 12 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019

2018

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

1 Jenis : FASILITAS LAINNYA Keterangan : SEPEDA MOTOR

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH SEPEDA MOTOR

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 1.579.434.920 Rp. 127.000.000 Rp. 1.452.434.920

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum

dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara

wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.