LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...

JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik

Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat

Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. Jabatan/Unit Kerja : /

3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /

4. Alamat Kantor :

1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................

2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................

3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................

4. SURAT BERHARGA Rp...............................................

5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................

6. HARTA LAINNYA Rp...............................................

TOTAL HARTA Rp...............................................

7. HUTANG Rp...............................................

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................

a.

b.

,

( )

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Komplek BIB Lembang Jln. Kiwi Kayu Ambon no 78 Lembang, Bandung 40391

Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan Kementerian Pertanian

201730 Maret 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

MP

-

131.688.313

310.000.000

1.656.688.313

I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

1.070.000.000

145.000.000

-

Kepala Balai Balai Inseminasi Buatan Lembang

Tri HarsiIr.

627.430.276

1.029.258.037

"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"

Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan

maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi

tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.

yang melaporkan,

30/03/2017Bandung

Ir. Tri Harsi MP

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

3. No Kartu Keluarga :

4. NPWP : 67 . . . 0 - 434 . 000

5. Alamat Email Aktif :

6. Kode area - No Telepon Rumah : -

7. No Handphone Aktif :

8. :

a. Eselon **) :

b. Sub Unit Kerja :

c. Unit Kerja Eselon I/Setara :

d. Lembaga :

e. Alamat Kantor :

Keterangan :

*) Apabila ada **) Pilih salah satu


II. DATA PRIBADI

[email protected]

3201286612650001

3201280707070358

0816639228

Tri Harsi

022 2786222

Ir. MP

Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)

Foto459 347

I II III IV Non-Eselon

Insert Foto

No.

(1)

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


Jln. Tomoho I No. 37 F

Tembalang Semarang

Komplek BIB Lembang Jln.

Kiwi Kayu Ambon No. 78

Lembang Bandung 40391

Mahasiswa

Siswa

Nama : M. Fiqran DS

Nama : M. Farrel Al GS

Komplek BIB Lembang Jln.

Kiwi Kayu Ambon No. 78

Lembang Bandung 40391

Kattenturmer Heerstrasse

233c, 28277 Bremen

Swasta

Mahasiswa

Iwan SetiawanNama :

Tempat

Lahir:

Nama : Luthfi Satria WS

(2) (3) (4) (5) (6)

III. DATA KELUARGA

NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/

JENIS KELAMINPEKERJAAN

NO TELEPON/

HANDPHONEALAMAT RUMAH

081564971409

4917647389826

085695949380

Tempat

Lahir:

Tempat

Lahir:

Tempat

Lahir:

(1)

Jalan/No Jenis Bukti1) 1

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Atas Nama2) 1

1 2 3 4 5 6

Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara


1



1 2 3 4 5 6


1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara




1 2 3 4 5 6


Provinsi 1 2 3 4

Pemanfaatan4) ket

Negara

Rp

Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya



1

2

3

Jawa Barat

Cipenjo

Cileungsi

Bogor

Bogor Selatan

Bogor

Cipenjo

Cileungsi

Bogor

Indonesia

120.000.000 5972

IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)

(6)(5)

KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANNONILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

(3) (4)

LOKASI

(2)

1.070.000.000

Indonesai

No. 101/RT/TSA/VII/2013

Jawa Barat

Pakuan

Indonesia

72,00

119,00

Bangunan

Tanah

Jawa Barat

Perum Harvest City Blok DC

03A/No. 31

Perum Harvest City Blok DC

03B/No. 1

Perumahan Royal Tajur Cluster

New Clarence

800.000.000 756.020.000

102.382.273 150.000.000

Sub Total/Total

PN Bersangkutan

30,00

Tanah

36,00 6730

Bangunan PN bersangkutan

Tanah

Bangunan

67.770.000

Pasangan

(1)

Jenis 1) 1 Jenis Bukti 2) 1

1 2 3 4 5 6

Merek Honda/JazzGE8 1.5 E AT (CKD) Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe/Model Atas nama4) 2

1 2 3 4

Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya

Jenis 1) Jenis Bukti 2)

1 2 3 4 5 6

Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe/Model Atas nama4)

1 2 3 4



Jenis 1) Jenis Bukti 2)

1 2 3 4 5 6

Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe/Model Atas nama4)

1 2 3 4



Rp

Keterangan:

1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya

4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya



Minibus

F1507 HY

2012

145.000.000

IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORANNILAI PEROLEHAN

(5)(4)

NO KEPEMILIKAN

(3)(2)

URAIAN

217.000.000

1 Pasangan

145.000.000 Sub Total/Total

(1)

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Rp

1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



Keterangan:

Sub Total / Total-

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN(2) (3) (4) (5)

Keterangan

IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN

Keterangan

Keterangan

Keterangan

(1)

Jenis 1) 4 Mata Uang :

1 2 3 4 5 6

Keterangan :

Nomor Rekening : Kurs :

Saldo :

Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp


1 2 3 4 5 6Keterangan :


Saldo :





Saldo :





Saldo :


Rp

Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya



Tri Harsi

1

2

3

IV.4. KAS DAN SETARA KAS

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3)

(2)

INFO REKENING NILAI SALDO

(4)(3) (5)

13.826.458

4.000.000

1

1

1

1

2.517.643

2.517.643

13.826.458

54.327.227

1

1

2070113074185

Sub Total / Total

1

33.983.126

1

33.983.126

4.000.000

4

Nama Bank/Lembaga :

748601000867538

CIMB NIAGA

Keterangan

Keterangan

Keterangan

KeteranganNama Bank/Lembaga :

Nama Bank/Lembaga :

787013411

Nama Bank/Lembaga :

7053748079

Bank Syariah Mandiri

Bank Syariah Mandiri

BRI

Tri Harsi

Tri HarsiQQ Luthfi

Wicaksanasa S

Tri Harsi

(1)

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Rp

Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



-

IV.3. SURAT BERHARGA

NO

(4)

URAIAN

(6)(2)

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

NO REKENING/

ID NASABAHASAL USUL HARTA 3)

(5)(3)

NILAI PEROLEHAN

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Sub Total / Total

(1)


1 2 3 4 5 6

Keterangan :


Saldo :





Saldo :





Saldo :





Saldo :


Rp





NO URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO

(2) (3) (4) (5)

5

Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1

Bank BCA

1

950493518 1.800.000

Iwan Setiawan 1.800.000

7


Asuransi AXA Mandiri

Auransi AXA Mandiri

1

312863149 9.000.000

IeIwan Setiawan 9.000.000

6


Mandiri

1

1330010388114 750.000

Iwan Setiawan 750.000

Sub Total / Total 15.450.000

Asuransi Manulife

1

4252435955 3.900.000

Tri Harsi 3.900.000

8


Asuransi Manulife

(1)


1 2 3 4 5 6

Keterangan :


Saldo :





Saldo :





Saldo :





Saldo :


Rp





NO URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO

(2) (3) (4) (5)

9


Asuransi Manulife

Asuransi Manuife

1

4252435492 4.900.000

Tri harsi 4.900.000

11




1

3128631615 8.490.000

Muhammad Farrel Al GS 8.490.000

10




1

3128631631 8.521.086

Tri Harsi 8.521.086


1

40.000.000

Tri Harsi 40.000.000

12


KPN Nutfah Mandiri

(1)

Jenis 1) 2 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Rp

Keterangan:

1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink

6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



1 310.000.000

Keterangan

Keterangan

Keterangan

(5)(2) (3) (4)

Kerjasama Usaha

310.000.000

NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN

IV.5. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN


Keterangan

(1)

Jenis 1) 1

Rp Rp

Atas Nama 2) 2

Jenis 1) 1

Rp Rp

Atas Nama 2) 1

Jenis 1) 2

Rp Rp

Atas Nama 2) 1

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Rp

Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya



Tri Harsi

529.214.000

2

3 Tri Harsi

Keterangan

Keterangan

NAMA KREDITUR NILAI AWAL HUTANGNo

52.000.000

Sertifikat Rumah1

Keterangan

IV.6. HUTANG

(6)(2)

URAIAN NILAI SALDO HUTANG

(5)(3) (4)

28.000.000

Iwan Setiawan

BENTUK AGUNAN

396.434.067

250.000.000

Sertifikat Rumah

SK PNS

627.430.276 Sub Total / Total

Keterangan

202.996.209

(1)

1. Rp Rp Rp

2. Rp Rp Rp

3. Rp Rp Rp

4. Rp Rp Rp

5. Rp Rp Rp

Rp Rp Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4 Rp

5. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

Rp


365.626.000

74.400.000

88.400.000 SUB TOTAL

SUB TOTAL

TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)

-

454.026.000

133.000.000

Hasil usaha/Sewa

Lainnya

V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI

NO TOTAL PENERIMAAN

(3)

JENIS PENERIMAAN

(2)

Gaji dan tunjangan

A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN

Januari s.d. Desember Tahun

172.926.000

Penerimaan warisan

Penerimaan hibah/hadiah

Penerimaan lainnya

Penjualan atau pelepasan harta

280.926.000

25.000.000

28.500.000

-

31.200.000

14.000.000

B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Penerimaan dari pekerjaan lainnya

Tantiem, bonus, jasa produksi, THR

Honorarium

SUB TOTAL

Penghasilan dari profesi/keahlian

Bunga tabungan/deposito, dan lainnya

Hasil investasi dalam surat berharga

C. PENERIMAAN LAINNYA

Penerimaan hutang

232.626.000

28.500.000

31.200.000

108.000.000

25.000.000

(1)

1. Rp

2 Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

Rp


A. PENGELUARAN RUTIN

Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)

Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 161.080.000

9.000.000

VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN

(2) (3)

Januari s.d. Desember Tahun

Pengeluaran Lainnya

SUB TOTAL

-

Pengeluaran non-rutin lainnya

SUB TOTAL

Pelunasan/angsuran hutang

3.970.862

174.050.862

B. PENGELUARAN NON-RUTIN

Pengeluaran rutin lainnya

Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta

Pembelian/perolehan harta baru

SUB TOTAL

Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)

C. PENGELUARAN LAINNYA

158.666.400

332.717.262

158.666.400

Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah

(1)

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya


Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv

(2)

LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

(3) (4)

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :Alamat :

,

*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv

30/03/2017

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------

Ir. Tri Harsi MP

Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ir. Tri Harsi MP

Pati, 26 Desember 1965

3201286612650001/196512261991032001Komplek BIB Lembang Jln. Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 40391

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupunsendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita

Pemberi Kuasa,

Lembang

MeteraiRp. 6000,-

Nama (sesuai dengan KTP) :


Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.a.b.c.

,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv

Ir. Tri Harsi MP

26 Desember 1965


Pemberi Kuasa,

Lembang 30/03/2017

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------

Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Komplek BIB Lembang, Jln Kiwi Kayu Ambon No. 78 Lembang Bandung 40391

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ir. Tri Harsi MP

Pati

3201286612650001/196512261991032001

MeteraiRp. 6000,-



Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.a.b.c.

,




Pemberi Kuasa,

Iwan Setiawan



Lembang 30/03/2017

berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Iwan Setiawan

Purwakarta 18 September 1969

3201281809690001/





MeteraiRp. 6000,-



Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.a.b.c.

,




Pemberi Kuasa,

Luthfi Satria Wicaksana Setiawan



Lembang 30/03/2017






-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Luthfi Satria Wicaksana Setiawan

Purwakarta 24 Juni 1995

3201282406950000/





MeteraiRp. 6000,-



Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.a.b.c.

,




Pemberi Kuasa,

M. Fiqran DS



Lembang 30/03/2017






-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



M. Fiqran DS

Bogor 10 Januari 1998

320128100198004/





MeteraiRp. 6000,-



Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.a.b.c.

,




Pemberi Kuasa,

M. Farrel Al GS



Lembang 30/03/2017






-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



M. Farrel Al GS

Bogor 08 April 2006





MeteraiRp. 6000,-

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017

................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................

Alamat : Alamat :........................................ .......................................

........................................ ........................................

No. Telp. : No. Telp. :

........................................ ........................................Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Form LHKPN-KPK-Versi 1.3

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, SetiabudiJakarta 12950 Jakarta 12950

LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

* Yang menyerahkan,Yang menerima, Yang menerima,

LembangLembang

Tri Harsi

Kepala Balai

Kementerian Pertanian

Tri Harsi

Kepala Balai

Kementerian Pertanian

*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

* Yang menyerahkan,

*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...

Documents

Transcript of LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...