LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...

JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik

Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat

Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. Jabatan/Unit Kerja : /

3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /

4. Alamat Kantor :

1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................

2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................

3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................

4. SURAT BERHARGA Rp...............................................

5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................

6. HARTA LAINNYA Rp...............................................

TOTAL HARTA Rp...............................................

7. HUTANG Rp...............................................

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................

a.

b.

,

( )

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12

"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"

Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan

maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi tanggungan

Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.

yang melaporkan,

23/03/2017LEMBANG

SARI RISMAWATI A.Md

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

A.Md

-

1.600.000

-

436.600.000

I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

340.000.000

90.000.000

5.000.000

BENDAHARA PENERIMAAN BALAI INSEMINASI BUATAN LEMBANG

SARI RISMAWATI

261.089.400

175.510.600

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

JALAN KAYU AMBON NO. 78 LEMBANG BANDUNG BARAT

DIREKTORAT JENDERAL PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN KEMENTERIAN PERTANIAN

23 Maret 2017

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

3. No Kartu Keluarga :

4. NPWP : 59 . . . 0 - 425 . 000

5. Alamat Email Aktif :

6. Kode area - No Telepon Rumah : -

7. No Handphone Aktif :

8. :

a. Eselon **) :

b. Sub Unit Kerja :

c. Unit Kerja Eselon I/Setara :

d. Lembaga :

e. Alamat Kantor :

Keterangan :

*) Apabila ada **) Pilih salah satu


A.Md

Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)

Foto243 582

II. DATA PRIBADI

[email protected]

3206366904820005

3206362401120087

082115268169

SARI RISMAWATI

40391

Insert Foto

I II III IV Non-Eselon

No.

(1)

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


081213701726

Tempat

Lahir:TASIKMALAYA

Tempat

Lahir:TASIKMALAYA

Tempat

Lahir:

III. DATA KELUARGA

NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/

JENIS KELAMINPEKERJAAN

NO TELEPON/

HANDPHONEALAMAT RUMAH

(2) (3) (4) (5) (6)

KP. Rangga Mekar Kelurahan

Rangga Mekar, Bogor

KP. Leles Girang RT 05 RW 01

Desa Kurniabakti Kec. Ciawi

Kab. Tasikmalaya

WIRASWASTA

PELAJAR

AHMAD ROYANINama :

Tempat

Lahir:BOGOR

Nama : FAKHRY MUFID

Komp. BIB Lembang Jl. Kayu

Ambon No.78 BandungBELUM SEKOLAH

Nama : FACHYRA KHAIRA LUBNA

Nama :

(1)

Jalan/No Jenis Bukti1) 2

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Atas Nama2) 3

1 2 3 4 5 6

Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara

Jalan/No Jenis Bukti1) 1


Kecamatan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6


1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara

Jalan/No Jenis Bukti1)


Kecamatan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6


Provinsi 1 2 3 4

Pemanfaatan4) ket

Negara

Rp

Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya



Sub Total/Total

70,00

Tanah

168,00

Bangunan SARI RISMAWATI

Tanah

Bangunan

150.000.000

AHMAD ROYANI

30,00

KP. LELES GIRANG

KP. RANGGA MEKAR

80.000.000 140.000.000

340.000.000

JAWA BARAT

INDONESIA

Bangunan

Tanah

IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)

(6)(5)

KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANNONILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

(3) (4)

LOKASI

(2)

200.000.000 56,00

JAWA BARAT

RANGGA MEKAR

BOGOR

KURNIABAKTI

CIAWI

TASIKMALAYA

INDONESIA

IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)

NO URAIANKEPEMILIK

AN

NILAI

PEROLEHA

N

NILAI

ESTIMASI

SAAT

PELAPORA

N

(1) (2) (3) (4) (5)

Jenis 1) 1 Jenis Bukti 2) 1

1 2 3 4 5 6

Merek TOYOTA Asal-usul Harta3) ket Rp ######### Rp #########

Tipe/Model AVANZA Atas nama4) 2

1 2 3 4

Tahun Pembuatan 2006 Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi F 1359 BO Keterangan Lainnya

Jenis 1) 2 Jenis Bukti 2) 1

1 2 3 4 5 6

Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe/Model Atas nama4)

1 2 3 4

Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya

Jenis 1) Jenis Bukti 2)

1 2 3 4 5 6

Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe/Model Atas nama4)

1 2 3 4

Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya

Sub Total/Total Rp ########

Keterangan:

1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya 4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya



(1)

Jenis 1) 2

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1) 6

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Rp

1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



Keterangan

Keterangan

buah

Kulkas, Mesin cuci, Kompor gas

unit

TV 32", 17 "

4.500.000 3.000.000

3.500.000 2.000.000

2,00

3,00

Keterangan

IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHANNILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

(2) (3) (4) (5)

Keterangan

Sub Total / Total5.000.000

Keterangan:

(1)

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Rp

Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



Keterangan

Keterangan

Sub Total / Total

ASAL USUL HARTA 3)

(5)(3)

NILAI PEROLEHAN

Keterangan

Keterangan

IV.3. SURAT BERHARGA

NO

(4)

URAIAN

(6)(2)

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

NO REKENING/

ID NASABAH

-

(1)

Jenis 1) 4 Mata Uang :

1 2 3 4 5 6

Keterangan :

Nomor Rekening : Kurs :

Saldo :

Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp

Jenis 1) Mata Uang :

1 2 3 4 5 6

Keterangan :


Saldo :

Atas nama 2) Ekuivalen Rp


1 2 3 4 5 6

Keterangan :


Saldo :



1 2 3 4 5 6

Keterangan :


Saldo :


Rp

Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya



Keterangan

KeteranganNama Bank/Lembaga :

Nama Bank/Lembaga :

088701001527502

Nama Bank/Lembaga :

BRI

1

Sub Total / Total

1

1

-

-

Nama Bank/Lembaga :

Keterangan

Keterangan

1

1

1

1

1.600.000

1.600.000

-

1.600.000

1

IV.4. KAS DAN SETARA KAS

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3)

(2)

INFO REKENING NILAI SALDO

(4)(3) (5)

(1)

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Rp

Keterangan:

1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink

6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



Sub Total / Total -

Keterangan

NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN

IV.5. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN

(5)(2) (3) (4)

Keterangan

Keterangan

Keterangan

(1)

Jenis 1) 1

Rp Rp

Atas Nama 2) 1

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Rp

Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya



261.089.400 Sub Total / Total

Keterangan

IV.6. HUTANG

(6)(2)

URAIAN NILAI SALDO HUTANG

(5)(3) (4)

261.089.400

BRI

BENTUK AGUNANNAMA KREDITUR NILAI AWAL HUTANGNo

150.000.000

SK PNS

kredit mobilKeterangan

Keterangan

Keterangan

(1)

1. Rp Rp Rp

2. Rp Rp Rp

3. Rp Rp Rp

4. Rp Rp Rp

5. Rp Rp Rp

Rp Rp Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4 Rp

5. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

Rp


72.000.000

Penghasilan dari profesi/keahlian

Bunga tabungan/deposito, dan lainnya

Hasil investasi dalam surat berharga

C. PENERIMAAN LAINNYA

Penerimaan hutang

82.710.573

Penjualan atau pelepasan harta

154.710.573

-

-

-

-

B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Penerimaan dari pekerjaan lainnya

Tantiem, bonus, jasa produksi, THR

Honorarium

SUB TOTAL

Penerimaan warisan

Penerimaan hibah/hadiah

Penerimaan lainnya

V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI

NO TOTAL PENERIMAAN

(3)

JENIS PENERIMAAN

(2)

Gaji dan tunjangan

A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN

Januari s.d. Desember Tahun 2017

82.710.573

154.710.573

- SUB TOTAL

SUB TOTAL

TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)

-

154.710.573

72.000.000

Hasil usaha/Sewa

Lainnya

2017

(1)

1. Rp

2 Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

Rp


Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)

C. PENGELUARAN LAINNYA

30.716.400

68.216.400

30.716.400

Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah

1.500.000

10.800.000

37.500.000

B. PENGELUARAN NON-RUTIN

Pengeluaran rutin lainnya

Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta

Pembelian/perolehan harta baru

SUB TOTAL

Pengeluaran Lainnya

SUB TOTAL

-

Pengeluaran non-rutin lainnya

SUB TOTAL

Pelunasan/angsuran hutang

VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN

(2) (3)

Januari s.d. Desember Tahun

A. PENGELUARAN RUTIN

Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)

Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 24.000.000

1.200.000

(1)

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Keterangan:

1) Jenis : 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah


Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke i dari iv

LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN

URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUANO

(5)(4)(2) (3)

(1)

Jenis 1) 1

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya


Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv

(2)

LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

(3) (4)

BALAI INSEMINASI BUATAN LEMBANG

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :Alamat :

,

*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv

SARI RISMAWATI A.Md

Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SARI RISMAWATI A.Md

TASIKMALAYA

3206366904820005KOMPLEK BIB JL. KAYU AMBON NO. 78 LEMBANG KAB. BANDUNG BARAT

29-Apr-82

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupunsendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita

Pemberi Kuasa,

LEMBANG 23/03/2017

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------

MeteraiRp. 6000,-

Nama (sesuai dengan KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.a.b.c.

,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv

KOMPLEK BIB JL. KAYU AMBON NO. 78 LEMBANG KAB. BANDUNG BARAT

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SARI RISMAWATI A.Md

TASIKMALAYA

3206366904820005

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SARI RISMAWATI A.Md

29 April 1982

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------

Pemberi Kuasa,

LEMBANG 23/03/2017

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------

Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang

berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MeteraiRp. 6000,-

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017

................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................

Alamat : Alamat :........................................ .......................................

........................................ ........................................

No. Telp. : No. Telp. :

........................................ ........................................

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Form LHKPN-KPK-Versi 1.3

082115268169

BENDAHARA PENERIMAAN

KOMP. BIB JL. KAYU

AMBON NO.78

LEMBANG KAB. *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

* Yang menyerahkan,


KOMP. BIB JL. KAYU

AMBON NO.78

LEMBANG KAB. *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

LEMBANGLEMBANG 23 Maret 2017

SARI RISMAWATI


KEMENTERIAN PERTANIAN

SARI RISMAWATI


KEMENTERIAN PERTANIAN

23 Maret 2017

* Yang menyerahkan,Yang menerima, Yang menerima,

SARI RISMAWATI SARI RISMAWATI

EKSEKUTIF EKSEKUTIF

Jakarta 12950 Jakarta 12950

LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...

Documents

Transcript of LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...