LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...

JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik

Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat

Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. Jabatan/Unit Kerja : /

3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /

4. Alamat Kantor :

1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................

2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................

3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................

4. SURAT BERHARGA Rp...............................................

5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................

6. HARTA LAINNYA Rp...............................................

TOTAL HARTA Rp...............................................

7. HUTANG Rp...............................................

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................

a.

b.

,

( )

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

JALAN KAYU AMBON NO. 78 LEMBANG BANDUNG BARAT

DIREKTORAT JENDERAL PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN KEMENTERIAN PERTANIAN

23 Maret 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

A.Md

-

1.000.000

-

701.750.000

I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

600.000.000

99.000.000

1.750.000

POKJA PENGADAAN BARANG/JASA BALAI INSEMINASI BUATAN LEMBANG

LINA EKA NURYULIANTI

437.541.300

264.208.700

"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"

Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan

maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi

tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.

yang melaporkan,

23/03/2017LEMBANG

LINA EKA NURYULIANTI A.Md

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

3. No Kartu Keluarga :

4. NPWP : 78 . . . 8 - 421 . 000

5. Alamat Email Aktif :

6. Kode area - No Telepon Rumah : -

7. No Handphone Aktif :

8. :

a. Eselon **) :

b. Sub Unit Kerja :

c. Unit Kerja Eselon I/Setara :

d. Lembaga :

e. Alamat Kantor :

Keterangan :

*) Apabila ada **) Pilih salah satu


II. DATA PRIBADI

[email protected]

3217016407840015

3217010703130002

089647657191


Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)

Foto730 168

Insert Foto

I II III IV Non-Eselon

No.

(1)

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


Komplek Balitsa Blok I No. 06

Rt. 003/015 Kel. Cikole Kec.

Lembang

BELUM SEKOLAH

Nama : A. DZULKIFLI HISYAM M

Nama :



Lembang



Lembang

WIRAUSAHA

PAUD

IMAM FACHRI S, A.MDNama :

Tempat

Lahir:JAKARTA

Nama : M. ALIF HAZZIQ M

(2) (3) (4) (5) (6)

III. DATA KELUARGA

NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/

JENIS KELAMINPEKERJAAN

NO TELEPON/

HANDPHONEALAMAT RUMAH

083822288807

Tempat

Lahir:CIAMIS

Tempat

Lahir:BANDUNG

Tempat

Lahir:

(1)

Jalan/No Jenis Bukti1) 1

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Atas Nama2) 1

1 2 3 4 5 6

Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara

Jalan/No Jenis Bukti1) 1


Kecamatan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6


1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara

Jalan/No Jenis Bukti1)


Kecamatan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6


Provinsi 1 2 3 4

Pemanfaatan4) ket

Negara

Rp

Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya



JAWA BARAT

CIKOLE

LEMBANG

BANDUNG BARAT

INDONESIA

IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)

(6)(5)

KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANNONILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

(3) (4)

LOKASI

(2)

600.000.000

Bangunan

Tanah

MENTIMUN NO. I6 RT. 003/015

150.000.000 600.000.000

Sub Total/Total

91,00

Tanah

250,00 10.14.34.12.1.00235

Bangunan LINA EKA N, A.MD

Tanah

Bangunan

IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)

NO URAIAN

(1) (2)

Jenis 1) 1

Merek DAIHATSU

Tipe/Model GRAN MAX/MINI BUS

Tahun Pembuatan 2015

No Pol. / Registrasi D 1838 XV

Jenis 1) 2

Merek HONDA

Tipe/Model VARIO

Tahun Pembuatan 2015

No Pol. / Registrasi D 5096 UBW

Jenis 1)

Merek

Tipe/Model

Tahun Pembuatan

No Pol. / Registrasi

Sub Total/Total

Keterangan:

1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya

Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1


Form LHKPN-KPK-Versi 1.3

KEPEMILIK

AN

NILAI

PEROLEHA

N

(3) (4)

Jenis Bukti 2) 1

1 2 3 4 5 6

Asal-usul Harta3) 1 ket Rp 194.100.000

Atas nama4) 2

1 2 3 4

Pemanfaatan 5) 1 ket

Keterangan Lainnya

Jenis Bukti 2) 1

1 2 3 4 5 6

Asal-usul Harta3) 1 ket Rp 27.984.000

Atas nama4) 1

1 2 3 4

Pemanfaatan 5) 1 ket

Keterangan Lainnya

Jenis Bukti 2)

1 2 3 4 5 6

Asal-usul Harta3) ket Rp

Atas nama4)

1 2 3 4

Pemanfaatan 5) ket

Keterangan Lainnya

2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya

4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya

NILAI

ESTIMASI

SAAT

PELAPORA

N

(5)

Rp 90.000.000

Rp 9.000.000

Rp

Rp 99.000.000

Halaman ke 5 dari 12

(1)

Jenis 1) 1

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1) 6

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Rp

1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



Keterangan:

Sub Total / Total1.750.000

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN(2) (3) (4) (5)

Keterangan

IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN

buah

karpet, kompor gas

500.000 250.000

3.500.000 1.500.000

2,00

3,00

Keterangan

unit

TV, pompa air, kulkas

Keterangan

Keterangan

(1)

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Rp

Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



-

IV.3. SURAT BERHARGA

NO

(4)

URAIAN

(6)(2)

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

NO REKENING/

ID NASABAHASAL USUL HARTA 3)

(5)(3)

NILAI PEROLEHAN

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Sub Total / Total

(1)

Jenis 1) 4 Mata Uang :

1 2 3 4 5 6

Keterangan :

Nomor Rekening : Kurs :

Saldo :

Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp

Jenis 1) Mata Uang :

1 2 3 4 5 6Keterangan :


Saldo :

Atas nama 2) Ekuivalen Rp




Saldo :





Saldo :


Rp

Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya



IV.4. KAS DAN SETARA KAS

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3)

(2)

INFO REKENING NILAI SALDO

(4)(3) (5)

1

1

1

1

1.000.000

1.000.000

-

1.000.000

1

1

Sub Total / Total

1

1

-

-

Nama Bank/Lembaga :

Keterangan

Keterangan

Keterangan

KeteranganNama Bank/Lembaga :

Nama Bank/Lembaga :

088701000784509

Nama Bank/Lembaga :

BRI


(1)

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Rp

Keterangan:

1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink

6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



Keterangan

Keterangan

Keterangan

(5)(2) (3) (4)

NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN

IV.5. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN

Sub Total / Total -

Keterangan

(1)

Jenis 1) 1

Rp Rp

Atas Nama 2) 1

Jenis 1) 1

Rp Rp

Atas Nama 2) 1

Jenis 1) 1

Rp Rp

Atas Nama 2) 1

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Rp

Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya



cicilan motor

FIF

27.984.000

CIMB AUTOFINANCE

NIAGA

Keterangan

Keterangan

NAMA KREDITUR NILAI AWAL HUTANGNo

170.000.000

SK PNS

cicilan bangun rumahKeterangan

IV.6. HUTANG

(6)(2)

URAIAN NILAI SALDO HUTANG

(5)(3) (4)

314.835.300

BRI

BENTUK AGUNAN

6.246.000

cicilan mobil

194.100.000

BPKB

BPKB

437.541.300 Sub Total / Total

Keterangan

116.460.000

(1)

1. Rp Rp Rp

2. Rp Rp Rp

3. Rp Rp Rp

4. Rp Rp Rp

5. Rp Rp Rp

Rp Rp Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4 Rp

5. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

Rp


102.137.200

- SUB TOTAL

SUB TOTAL

TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)

-

102.137.200

28.000.000

Hasil usaha/Sewa

Lainnya

V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI

NO TOTAL PENERIMAAN

(3)

JENIS PENERIMAAN

(2)

Gaji dan tunjangan

A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN

Januari s.d. Desember Tahun 2017

74.137.200

Penerimaan warisan

Penerimaan hibah/hadiah

Penerimaan lainnya

Penjualan atau pelepasan harta

102.137.200

-

-

-

-

B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Penerimaan dari pekerjaan lainnya

Tantiem, bonus, jasa produksi, THR

Honorarium

SUB TOTAL

Penghasilan dari profesi/keahlian

Bunga tabungan/deposito, dan lainnya

Hasil investasi dalam surat berharga

C. PENERIMAAN LAINNYA

Penerimaan hutang

74.137.200

28.000.000

2017

(1)

1. Rp

2 Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

Rp


A. PENGELUARAN RUTIN

Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)

Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 24.000.000

3.600.000

VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN

(2) (3)

Januari s.d. Desember Tahun

Pengeluaran Lainnya

SUB TOTAL

6.000.000

12.000.000

Pengeluaran non-rutin lainnya

SUB TOTAL

Pelunasan/angsuran hutang

24.000.000

7.000.000

6.000.000

58.600.000

B. PENGELUARAN NON-RUTIN

Pengeluaran rutin lainnya

Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta

Pembelian/perolehan harta baru

SUB TOTAL

Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)

C. PENGELUARAN LAINNYA

79.438.800

150.038.800

79.438.800

Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah

(1)

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Keterangan:

1) Jenis : 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah


Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke i dari iv

LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN

URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUANO

(5)(4)(2) (3)

(1)

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya


Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv

(2)

LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

(3) (4)

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :Alamat :

,

*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv

23/03/2017

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------


Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


JAKARTA

3217016407840015KOMPLEK BALITSA NO I6 RT.003 RW.015 KEL CIKOLE KEC LEMBANG KAB BANDUNG BARAT

24-Jul-84

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupunsendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita

Pemberi Kuasa,

LEMBANG

MeteraiRp. 6000,-

Nama (sesuai dengan KTP) :


Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.a.b.c.

,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv



Pemberi Kuasa,

LEMBANG 23/03/2017

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------

Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KOMPLEK BALITSA NO I6 RT.003 RW.015 KEL CIKOLE KEC LEMBANG KAB BANDUNG BARAT

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


JAKARTA

3217016407840015

24-Jul-84

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MeteraiRp. 6000,-

Nama (sesuai dengan KTP) :


Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.a.b.c.

,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv

Pemberi Kuasa,

IMAM FACHRI S, A.MD

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------


LEMBANG 23/03/2017

berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IMAM FACHRI S, A.MD

JAKARTA 04 November 1984

3217010411840013

KOMPLEK BIB JL. KAYU AMBON NO. 78 LEMBANG KAB. BANDUNG BARAT

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MeteraiRp. 6000,-

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017

................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................

Alamat : Alamat :........................................ .......................................

........................................ ........................................

No. Telp. : No. Telp. :

........................................ ........................................Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Form LHKPN-KPK-Versi 1.3

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, SetiabudiJakarta 12950 Jakarta 12950

LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

EKSEKUTIF EKSEKUTIF

* Yang menyerahkan,Yang menerima, Yang menerima,

LINA EKA NURYULIANTI, A.MD LINA EKA NURYULIANTI, A.MD

LEMBANGLEMBANG 23 Maret 2017


POKJA PENGADAAN BARANG/JASA

KEMENTERIAN PERTANIAN


POKJA PENGADAAN BARANG/JASA

KEMENTERIAN PERTANIAN

23 Maret 2017

POKJA PENGADAAN B/J

KOMP. BIB JL. KAYU

AMBON NO.78

LEMBANG KAB. *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

* Yang menyerahkan,

089647657191

POKJA PENGADAAN B/J

KOMP. BIB JL. KAYU

AMBON NO.78

LEMBANG KAB. *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...

Documents

Transcript of LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA...