I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ms. X

Umur : 80 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Dusun Paya Dehok

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : September 2013

II. ANAMNESA

(Autoanamnesa tanggal September 2013 pukul 11.30 WIB)

1. Keluhan Utama : Sesak Nafas

2. Keluha n Tambahan : Batuk berdahak

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poli Paru RSUD ACEH TAMIANG dengan keluhan sesak nafas yang

dialami pasien ± 1 tahun ,sesak semakin memmberat dalam beberapa hari ini dan akan

semakin memberat apabila pasien mulai beraktifitas dan akan sedikit berkurang jika

pasien beristirahat, Saat tengah malam pasien sering terjaga karena sesak nafas dan batuk

yang semakin memberat. Selama ini pun pasien harus tidur dengan meninggikan

bantal 3/4 bantal siang atau pun malam. Sesak nafas diikuti juga dengan batuk ± 1

tahun , batuk yang dirasakan pasien berupa batuk berdahak ( dahak berwarna kuning

kehijauan ) , nyeri dada (+),demam (+), keringat malam (-), mual (-), muntah (-), BAB h

4. Riwayat Penyakit Dahulu : PPOK

5. Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

6. Riwayat Pemakaian Obat : (-)

7. Riwayat Kebiasaan Pribadi

Riwayat merokok (+)

Riwayat konsumsi alkohol (-)

III. STATUS PRESENT

1. Keadaan umum : Penderita tampak sesak dan lemas

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan darah : 120/70 mmHg

4. Nadi : 80 x / menit

5. Respirasi : 28 x/ menit

6. Suhu : 36,5 oC

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala : Simetris.

2. Mata : Konjungtiva palpebralis inferior anemis (-/-), sklera ikterik (- /-), reflek

cahaya (+/+).

3. Hidung : Nafas cuping hidung (-), Darah (-), secret (-).

4. Telinga : Darah (+), Sekret (-).

5. Mulut : Mukosa bibir basah (-), sianosis (-), lidah kotor (-).

6. Leher : TJV meningkat (4 Cm), Limfonodi tidak membesar.

7. Thorak

Thorak anterior

Inspeksi:

- Dinding dada simetris kanan = kiri.

- Ketinggalan bernapas (-).

Palpasi :

Stem Fremitus Paru kanan Paru Kiri kesan

Lap. Paru Atas Ka = Ki melemah

Lap. Paru Tengah Ka = Ki meningkat

Lap. Paru Bawah Ka = Ki meningkat

Perkusi :

Paru kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Hipersonor Hipersonor

Lap. Paru Tengah Sonor Memendek Sonor Memendek

Lap. Paru Bawah Sonor Memendek Sonor Memendek

Auskultasi :

Suara Nafas Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Vesikuler, ekspirasi

memanjang (-)

Vesikuler, ekspirasi

memanjang (-)

Lap. Paru Tengah Vesikuler, ekspirasi

memanjang (-)

Vesikuler, ekspirasi

memanjang (-)

Lap. Paru Bawah Vesikuler, ekspirasi

memanjang (-)

Vesikuler, ekspirasi

memanjang (-)

Suara nafas tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Thorak Posterior

Inspeksi:

- Dinding dada simetris kanan = kiri.

- Ketingalan bernapas (-).

Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru Kiri Kesan

Lap. Paru Atas Ka = Ki Melemah

Lap. Paru Tengah Ka = Ki Meningkat

Lap. Paru Bawah Ka = Ki Meningkat

Perkusi

Paru kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Hipersonor Hipersonor

Lap. Paru Tengah Sonor Memendek Sonor Memendek

Lap. Paru Bawah Sonor Memendek Sonor Memendek

Auskultasi

Suara Nafas Utama Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Vesikuler, Ekspirasi

Memanjang (-)

Vesikuler, Ekspirasi

Memanjang (-)

Lap. Paru Tengah Vesikuler, Ekspirasi

Memanjang (-)

Vesikuler, Ekspirasi

Memanjang (-)

Lap. Paru Bawah Vesikuler, Ekspirasi

Memanjang (-)

Vesikuler, Ekspirasi

Memanjang (-)

Suara nafas tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

8. Jantung

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.

- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midlavikula

kiri.

- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri.

Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan.

Batas bawah sela iga V garis parasternalis sinistra.

- Auskultasi :Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-).

9. ABDOMEN

- Inspeksi : Datar, simetris.

- Palpasi : Lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di epigasrium .

- Perkusi :Tympani.

- Auskultasi : Bising usus (+) normal.

10. GENITALIA EKSTERNA

- Kelamin : Perempuan ( Tidak dilakukan pemeriksaan).

11. EKSTREMITAS

- Superior : Akral hangat, Udem (-),Sianosis (-).

- Inferior : Akral dingin, Udem (-),Sianosis (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium tangga17 September 2013

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Haematology

Erytrocyte juta 4 Mm3

Haemoglobin 14-16 g%

Lecocyte 4000-10.000 Mm3

Trombocyte 150.000-350.000 Mm3

Hematokrit 35-50 %

Klinik darah

Glukpasiena AD 70-140 Mg/dl

Pemeriksaan Laboratorium Sputum BTA Tanggal 17 September 2013

pemeriksaan Hasil Normal

Bakteriologi

Pewarnaan ZPTN .ZN (Positif)

Pewarnaan ZPTN .ZN (Positif)

Pewarnaan ZPTN .ZN (Positif)

2.Foto Thoraks

. INTERPRENTASI FOTO

1. Indentitas foto

- Nama : Ms.X

- Umur : 80 tahun

- Tanggal pembuatan : 08 Septenber 2013

- Marker : terdapat marker L pada sisi kiri foto

2. Pembacaan foto

- Kf : Penyinaran foto cukup.

- Soft tissue : Dalam Batas Normal.

- Klavikula : Simetris, deformitas (-), destruksi (-).

- Scapula : Superposisi pada skapula kanan dan kiri (-).

- Difragma : terletak pada costa ke-7.

- Jantung : CTR=57% (susp. cardiomegali).

- Paru :

o Paru kanan : Konsolidasi pada bagian bawah.

o Paru kiri : Konsolidasi pada bagian bawah.

- Mediastinum

o Paratrachea : Konsolidasi pada paratrachea kanan dan kiri.

o Parahilus : Hipervascularisasi parahilus kanan dan kiri.

o Parakardial : Konsolidasi prakardial kanan dan kiri.

- Sinus costoprenikus : Tampak tumpul pada kedua sisi kanan dan kiri.

- Sinus kardioprenikus : Tampak tumpul pada sisi kanan dan kiri.

Kesan foto :

Dari hasil foto rotgen thorax ditemukan adanya hipervascularisasi para hilus dexra dan

sinistra .Difragma dum datar dan diafragma tingkat rendah dan adanya udara bebas digaster.

VIII. RESUME

Pasien datang ke RSUD ACEH TAMIANG dengan keluhan sesak nafas yang dialami

pasien ± 2 tahun terakhir, sesak nafas terasa semakin memberat sekitar 2 hari yang lalu

SPMRS , terutama saat beraktifitas fisik dan akan sedikit berkurang saat pasien beristirahat

Pada pemeriksaan fisik :Palpasi di dapat kan stem fremitus melemah, perkusi di dapat

kan hipesonor, auskultasi di dapatkan suara tambahan (whezing) pada seluruh lapangan paru

dextra dan sinistra.

Kemudian pada pemeriksaan penunjang: Pada foto thorax PA ditemukan

hipervaskularisasi para hillus dextra dan siistra , diafragma tingkat rendah serta dum diafragma.

IX. DIAGNOSA BANDING

1.

2..

3

X. DIAGNPASIENA KERJA

Tuberculosis Paru + Bronkiektasis .

XII. PENATALAKSANAAN

- O2 :1-2 liter

- IVFD RL+ 2 amp Aminopilin 10 tts/i

- Inj Dexametasone 1 amp/8 jam

- Inj ranitidine 1 gr / 12 jam

- Inj ciprofloxacin 200mg/12 jam

- Nebul combivent / 8 jam

- Salbutamol 1x1

- Antioksidan