LAPORAN KASUS ANESTESI

INSISI ABSES DEBRIS DEXTRA PADA PASIEN TETANUS DENGAN GENERAL

ANESTESI

DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SYARAT KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESI DI RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun oleh :

Rio Aditya Kurniawan

01.209.6007

Pembimbing

dr. Endang Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS

Nama : Tn. Heru S

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ngaliyan

Ruang : Dahlia 3

NO CM : 445572

Tanggal masuk : 16 April 2014

B. KELUHAN UTAMA

Bengkak pada ibu jari kaki kanan

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD RSUD Tugurejo dengan keluhan nyeri pada ibu jari

kaki kanan sejak 3 hari yll, sebelumnya pasien bekerja dan tertusuk paku pada

ibu jari kaki kanan. mual (-), muntah (-), demam (+), BAK dan BAB normal

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat penyakit jantung : disangkal

3. Riwayat penyakit paru : disangkal

4. Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat stroke : disangkal

6. Riwayat kejang : (+)

7. Riwayat penyakit maag : disangkal

8. Riwayat alergi obat : disangkal

9. Riwayat sakit di ginjal : disangkal

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat penyakit jantung : disangkal

3. Riwayat penyakit paru : disangkal

4. Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat stroke : disangkal

6. Riwayat kejang : disangkal

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Biaya pengobatan ditanggung BPJS kesan ekonomi kurang

G. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat merokok : (+), 1 bungkus per hari

2. Riwayat komsumsi alcohol : disangkal

3. Riwayat minum jamu : disangkal

II PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital

a. Kesadaran : komposmentis

b. Suhu : 36. 8 °C

c. Nadi : 96 x/menit

d. Tekanan darah : 130/90 mmhg

e. Pernafasan : 20 x/menit

2. Kulit :Ikterik (-), petekie (-), turgor

cukup,hiperpigmentasi (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-)

3. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,

mudah dicabut (-), luka (-)

4. Muka : Simetris, moon face (-)

5. Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

6. Mata :Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata

cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm),

reflek cahaya (+/+), katarak (-/-)

7. Hidung :Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid

(-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)

8. Telinga : gangguan pendengaran (-)

9. Mulut :Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-),

stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah

hiperemis (-), lidah tremor (-)

10. Thorak :

a. Cor

1) Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak

2) Palpasi :Ictus cordis teraba dan tidak kuat angkat di ICS

V, 2 cm medial linea midclavicula sinistra

3) Perkusi :batas jantung

kanan atas :ICS II linea sternalis dextra

kiri atas :ICS II linea sternalis sinistra

kanan bawah :ICS III linea parasternalis dextra

kiri bawah :ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicula

sinistra

4) Auskultasi :BJ I-II regular, bising (-), gallop (-) 

Kesan : normal

b. Pulmo

1) Inspeksi :Simetris, pergerakan hemithoraks kanan = kiri

2) Palpasi :Nyeri tekan (-), pergerakan hemithoraks kanan

= kiri

3) Perkusi : sonor pada semua lapang paru

c. Auskultasi :vesikuler (+), Suara tambahan:ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

d. Abdomen

Inspeksi :tampak cembung, sikatrik (-), striae (+)

Auskultasi :peristaltik (+)

Perkusi :timpani seluruh lapang abdomen

Palpasi :nyeri tekan (-)

e. Ekstremitas :akral dingin (-), pucat (-), oedem (+)

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI

KIMIA KLINIS

PEMERIKSAANHarga Normal

GDS 92 75-115

Hasil Satuan Harga normal

Leukosit 0,44 103/uL 3,8-10,6

Eritrosit 4,41 106/uL 4,4-5,9

Hemoglobin11,30 g/dl 13,2-

17,3

Hematokrit L 33,40 g/dl 40-52

MCV 37,10 Fl 80-100

MCH 30,20 Pg 26-34

MCHC 34,60 g/dl 32-36

Trombosit 242 103/uL 150-400

Diff count

Eosinofil Ab.0,02 103/uL 0,045-

0,44

Basofil Ab. 0,01 103/uL 0-0,2

Neutrofil Ab. 5,89 103/uL 1,8-8

Limfosit Ab. 1,96 103/uL 0,9-5,2

Monosit Ab. 0,56 103/uL 0,16-1

Eosinofil L 1,80 % 2-4

Basofil 0,10 % 0-1

Neutrofil 69,90 % 50-70

Limfosit 29,20 % 25-40

Monosit 6,60 % 2-8

III. DIAGNOSIS

Tetanus, abses debris dextra

IV. TINDAKAN OPERASI

Tindakan operasi : insisi

Jenis anestesi : General Anestesi TIVA

Premedikasi : Sulfat Atropin 0,5 mg (iv)

Ondansetron 4 mg (iv)

Fentanyl 0,1 mg (iv)

Induksi : Propofol 100 mg(iv)

Mantenance :O2 3 L/menit

Terapi cairan : RL 200 cc

Post operasi :selesai operasi pasien dipindahkan ke recovery room.

Mengawasi tanda tanda vital dan beri oksigen 2 L/ menit.

V. INSTRUKSI POST OPERASI DENGAN GENERAL ANESTESI

1. Setelah operasi, rawat pasien di recovery room dan berikan oksigen 2

liter/menit.

2. Awasi tanda-tanda vital sampai stabil.

3. 2 jam post operasi sadar penuh, tidak mual, tidak muntah, boleh minum dan

makan.

4. Infus RL 15 tpm.

5. Terapi lain sesuai dokter operator.