Lapkas Thal Mayor

5/6/2018 Lapkas Thal Mayor - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-thal-mayor 1/26

Laporan Kasus Thalassemia- Mayor Nathania N.B./ 07120060003

1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Anak

Periode 30 Mei 2011 ² 6 Agustus 2011

Fakultas Kedokteran UPH ² Siloam Hospital Kebon Jeruk

BAB I

LAPORAN K ASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D.A.R .G

MR : 10096668

Tanggal lahir : 12/02/07

Usia : 4 tahun 3 bulan 29 hari

Alamat : A pt. Semanan Indah Alamanda 8/11

Agama : Kristen

Kewarganegaraan : W NISuku Bangsa : Tionghoa

Tanggal masuk RS : 11 Juni 2011 pk. 14.05 WIB

Orang tua/wali :

y Ayah

Nama : Tn. F.G.


Pekerjaan : Wiraswasta

y Ibu

Nama : Ny. S


Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua : Anak angkat

Agama : Kristen

Suku bangsa : Tionghoa

Kewarganegaraan : W NI




2




B. R IWAYAT PENYAK IT

I. Anamnesis

Alloanamnesis dengan ibu angkat pasien dilakukan di bangsal anak lt.2 SHKJ

pada tanggal 13 Juni 2011.

II. Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan pucat dan lemas sejak 1 hari SMRS.

III. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan pucat dan lemas sejak kemarin. Pasien

memiliki riwayat thalassemia mayor sejak lahir, tujuan datang ke RS untuk

transfusi. Pasien rutin melakukan transfusi setiap bulan, kadang 2 bulan sekali.

Golongan darah pasien O+. Pasien pernah mengalami reaksi transfusi kira-kira

setahun yang lalu berupa demam menggigil, namun transfusi tetap dilanjutkan

sambil pasien diberikan obat penurun demam.

Sewaktu lahir pasien tampak normal dan tidak diberitahu memiliki

kelainan. Namun, pada usia 7 bulan pasien pucat, sesak nafas, tidak mau minum

susu, sehingga dibawa ke RS. Kemudian pada pasien dilakukan berbagai

pemeriksaan seperti pemeriksaan darah lengkap, indeks eritrosit, gambaran darahtepi, dan analisis Hb, pasien terdiagnosis sebagai Thalassemia- homozigot karena

kadar HbF meningkat (23%) dan kadar HbA2 sedikit meningkat (4%).

Hasil Laboratorium 28 September 2007

Hb 5 g/dl 12-16

MCV 63 fL 70-85

MCH 19 pg 23-31

MCHC 30 g/dl RBC 32-36

R etikulosit:

Presentase

4,42% 0,5-2




3




Jumlah absolute 138.103

25-80

Transferin 43,6 µmol/l 12,7-35,9

Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien memiliki riwayat thalassemia mayor yang terdiagnosis sejak usia 7

bulan. R iwayat alergi obat disangkal orang tua pasien.

Riwayat kesehatan keluarga

Ibu angkat pasien tidak mengetahui apakah di keluarga pasien ada anggota

keluarga yang menderita thalassemia mayor seperti pasien.

Riwayat prenatal

Lama kehamilan : 9 bulan

R iwayat natal : per vaginam

BBL : 2700 gram

PB : 46 cm

ASI dan PASI : ASI donor ditambah dengan susu formula

Masalah neonatus : -

Riwayat Imunisasi

Pasien telah mendapatkan imunisasi BCG, Hepatitis B I, DPT I dan II,

Polio I dan II serta campak.




4




Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

- Tengkurap : 5 bulan

- Duduk : 7 bulan

- Merangkak : 8 bulan

- Berdiri : 10 bulan

- Berjalan : 1 tahun 3 bulan

C. PEMER IKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Berat badan : 16 kg

Tinggi badan : tidak diukur

Frekuensi nadi : 90 x/menit (kuat,teratur)

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Tekanan darah : 88/57 mmHg

Suhu tubuh : 36,6° C

KULIT

Kulit berwarna pucat, ikterik (-).

K EPALA

Bentuk : Normosefalik

U bun-ubun : Menutup dan datar

R ambut : Lebat, hitam dan sukar dicabut

MUKA

R aut muka : Facies Cooley (batang hidung masuk ke dalam,




5




tulang pipi menonjol, jarak kedua mata agak jauh

seperti Mongoloid, frontal bossing, rodent like

mouth/tonggos, bibir agak tertarik.)

Edema : Tidak ada

Moon face : Tidak ada

MATA

Bentuk : Cekung -/-

Palpebra : Ptosis -/-

Konjungtiva : Konjungtiva anemis +/+

Sklera : Ikterik -/-

Pupil : Isokor, diameter 2mm/2mm, refleks cahaya + / +

Lensa : Jernih

Gerakan : Normal

Strabismus : -/-

Air mata : +/+

HIDUNG

Bentuk : Batang hidung melesak ke dalam

Pernafasan cuping hidung: -/-

Sekret : -/-




6




MULUT

Bibir : Merah muda, mukosa basah

Lidah : Merah muda, oral hygiene baik

Gigi : Maloklusi, gigi maju ke depan (rodent like mouth)

Gusi : Hipertrofi gingiva

Halitosis : (-)

Sianosis : (-)

TENGGOROKAN

Uvula : Ditengah

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)

Faring : hiperemis (-)

LEHER

Trakea : Ditengah, tanpa deviasi

Kelenjar : KGB normal, kelenjar tiroid tidak membesar

Lain-lain : Massa (-)

THORAX

Bentuk : N ormochest , retraksi (-)

Jantung




7




Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Thrill (-)

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : Simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikular +/+, R onkhi -/-, Wheezing -/-

ABDOMEN

Inspeksi : Simetris, agak cembung, rash (-)

Palpasi : Supel, turgor baik, hepar teraba membesar 1/3-1/3,

teraba pembesaran lien SVI, nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

K ELENJAR GETAH BENING

Leher : Tidak teraba pembesaran

Submandibula : Tidak teraba pembesaran

Subklavikula : Tidak teraba pembesaran

Ketiak : Tidak teraba pembesaran

Lipat paha : Tidak teraba pembesaran




8




ALAT K ELAMIN : tidak diperiksa

EKSTR EMITAS

Bentuk : Normal, clubbing finger (-), edema (-)

Suhu akral : Hangat

Petekiae : (-) di keempat ekstremitas

R efleks : tidak diperiksa

CR T < 2 sec

D. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (11 Juni 2011)

E. DIAGNOSIS K ER JA

Major thalassemia on transfusion

F. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Tes Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 7.0 g/dL 12.0-16.0

Jumlah Lekosit 6.4 103

/uL 5.0-13.0

Hematokrit 20.3 % 35.0-45.0

Jumlah Trombosit 138 103/uL 150-400




9




Ad sanationam : dubia ad malam

G. PENATALAKSANAAN

y Packed R ed Cell 2x200 cc

y IVFD NS 100 + Desferal 1 fl/100 drip

y Folic acid 2x1 po

y Vit. E 2x1 po

y IVFD NaCl 500/24

H. FOLLOW UP

13 Juni 2011

S : Demam (-), anak tampak lebih segar, mau makan. Pipis merah pada hari

pertama mendapat desferal.

O : Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Suhu : 36,4° C

Nadi : 88 x/menit (kuat, teratur)

Laju napas : 20 x/menitTekanan darah : tidak diukur

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Tenggorokan : Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T 1 ± T1

hiperemis (-)

Cor/pulmo : Bunyi jantung I ± II reguler, gallop (-), murmur (-) / suara

nafas vesikuler +/+, R honki -/-, Wheezing -/-.

A bdomen : supel, hepar teraba membesar 1/3-1/3, lien teraba membesar

SVI, bising usus (+) N.

Ekstremitas : Akral hangat, CR T <2 sec, clubbing finger (-), edema (-)




10




HASIL LABORATOR IUM

13 Juni 2011

A : Major thalassemia on transfusion

P : Terapi dilanjutkan

I. ANALISA KASUS

Pasien datang dengan keluhan pucat dan lemas sejak 1 hari SMRS. Jika anak

datang datang dengan pucat dan lemas, yang harus dipikirkan adalah adanya anemia.

Anemia adalah kondisi dimana ada penurunan jumlah dari sel darah merah ( Red

Blood Cell ) atau penurunan jumlah dari Hemoglobin dalam darah, sehingga kapasitas

darah untuk mengikat oksigen menurun juga.

Anemia dapat disebabkan oleh berbagai etiologi, dari adanya gangguan yang

menyebabkan produksi sel darah merah menjadi lambat maupun kejadian yang

menyebabkan hilangnya darah terlalu cepat atau pemecahan darah yang berlebihan.

Melalui anamnesis diketahui lebih lanjut bahwa pasien memiliki riwayat

thalassemia mayor yang terdiagnosis pada usia 7 bulan. Pada waktu itu pasien

pertama kali datang dengan keluhan pucat, sesak napas, dan tidak mau minum susu,

sehingga dibawa ke RS dan akhirnya setelah melalui pemeriksaan darah lengkap,

indeks eritrosit, gambaran darah tepi, dan analisis Hb, pasien terdiagnosis sebagai

Thalassemia- homozigot karena kadar HbF meningkat (23%) dan kadar HbA2

sedikit meningkat (4%).

Tes Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.7 g/dL 12.0-16.0

Jumlah Lekosit 6.5 103/uL 5.0-13.0

Hematokrit 38.5 % 35.0-45.0

Jumlah Trombosit 152 103/uL 150-400




11




Thalassemia adalah penyakit kelainan sel darah merah yang disebabkan oleh

berkurang atau tidak disintesisnya rantai globin ± atau ±, komponen molekul

hemoglobin dewasa (22) yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak

atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal.1 Akibatnya penderita thalassemia

akan mengalami gejala anemia diantaranya pusing, muka pucat, badan sering lemas,

sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang.

Diagnosis banding thalassemia adalah anemia defisiensi besi karena pada

pemeriksaan Hb, MCV ( Mean Corpuscular Volume), MCH ( Mean Corpuscular

Hemoglobin) sama-sama di bawah normal. Namun, nilai R DW (R ed Cell Distribution

Width) pada anemia defisiensi besi mengalami peningkatan yang lebih banyak

daripada pada thalassemia. Selain itu retikulosit, serum iron, dan ferritin serum pada

anemia defisiensi besi mengalami penurunan sedangkan pada thalassemia normal.

Diagnosis banding lainnya adalah anemia pada penyakit kronis dimana Hb,

MCV, MCH, dan serum iron mengalami penurunan dan nilai R DW serta ferritin

serum meningkat. Namun pada thalassemia kadar ferritin serum umumnya normal.

Southeast Asia Ovalocytosis adalah kelainan membrane eritrosit yang

diturunkan secara autosomal dominan, secara klinis muncul pada bentuk heterozigot

yang juga memiliki gejala yang hampir sama dengan thalassemia, namun pada

homozigot bersifat letal. Kelainan ini banyak ditemukan di Asia Tenggara seperti

Indonesia, Malaysia, Filipina, dan Thailand. Frekuensi pasien Southeast Asia

Ovalocytosis mencapai angka 30% di daerah endemis malaria di Indonesia seperti

Irian Jaya (27,2%) dan Pulau Sumba (33%).1

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya Thalassemic face atau facies

Cooley yang khas yaitu berupa frontal bossing, batang hidung melesak ke dalam,

tulang pipi menonjol, jarak kedua mata berjauhan seperti Mongoloid, mulut tongos

(rodent like mouth), bibir agak tertarik, dan maloklusi gigi. Hal ini disebabkan olehtulang pipih seperti tulang wajah adalah tempat untuk memproduksi eritrosit sehingga

bentuk tulang wajah seorang anak yang menderita thalassemia dapat berubah akibat

sumsum tulang bekerja keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.3




12

Kep

¡

¢

£

e ¤

¡ K ¥

¢

¡

¢

k ¦ ¥ § ¨ © e ¡

k¢

£

¡

k© e ¤

¢

ode 3 Me¢

² 6

g ̈

£

̈

F

k¨ ¥

£

Kedok£

e ¤

¡ © H ²

¢

¥ o

§ Ho

p¢

£

¥ Ke o ¡

e¤ ̈

k

Selain itu, pada pasien juga ditemukan hepatosplenomegali yaitu hepar teraba

membesar 1/ -1/ sedangkan lien teraba membesar SVI. Hal ini disebabkan oleh

penghancuran er itrosit secara masi sehingga lien sebagai tempat penghancurannya

men jadi membesar . Selan jutnya karena lien membesar, lama kelamaan aliran Vena

Lienalis men jadi terhambat dan pada akhirnya menyebabkan hepar membesar .

Pada pasien tidak terdengar adanya murmur, hal ini dapat dikarenakan pasien

mendapatkan Desferal setelah men jalani transfusi. Mekanisme toksisitas Fe hingga

ter jadinya kardiomiopati karena dalam bentuk yang tidak ter ikat Fe sangat reak tif dan

berubah men jadi bentuk anara Fe2+

( f ! ! " # $ i! " % ) dan Fe3+

( f ! ! i& i! " % ). Transformasi

ini menghasilkan generasi radikal bebas yang sangat toksik melalui katalisis hidrogen

peroksida (R eaksi Haber-Weiss).1 R adikal bebas menghancurkan membrane li pid,

protein, dan DNA, sehingga meningkatkan ketidakseimbangan fungsi kontrak tilitas

dan banyak komplikasi lainnya dar i penimbunan Fe pada pender ita Thalassemia.

Manifestasi k linis yang timbul bergantung pada dera jat keparahannya.2

Dar i pemer iksaan penun jang berupa pemer iksaan laborator ium didapatkan Hb

7 g/dl, jumlah leukosit 6400 /ul, Hematokr it 20,3%, dan jumlah trombosit 138.000 /ul.

Transfusi dilakukan pada anak dengan Hb < 8 mg/dl.1 Karena pada pasien Hb

pre-transfusi adalah 7 mg/dl sehingga dalam hal ini pasien memang sudah seharusnya

dilakukan transfusi. Jumlah P ' &

(

)

R

)

C

ll yang di butuhkan oleh pasien adalah 16

kg x (12-7) x 4 sehingga hasilnya adalah 320 cc.

Pada pasien di ber ikan 2 x 200 cc selama 2 har i ber turut-turut. Sekali

pember ian 200 cc dihabiskan dalam 3 jam karena menurut rumus kecepatan PR C

di ber ikan sebanyak 5 cc/kgBB/jam berar ti 5 x 16 kg = 80 cc/jam. Target Hb post-

transfusi adalah 12 mg/dl. Pada pasien didapatkan Hb post-transfusi 13,7 mg/dl.

Volume PRC = Berat badan (kg) x ¨Hb x 4




13




Setelah melakukan transfusi, pasien dimonitor terhadap adanya reaksi

transfusi berupa demam, menggigil, pusing, pingsan, urtikaria, sakit pinggang.

R eaksi transfusi ini dapat timbul segera sesudah transfusi hingga beberapa hari setelah

transfusi (tipe lambat). Pada tanggal 15 Mei 2010 lalu pasien sempat panas namun

transfusi tetap dilanjutkan sambil diberikan antipiretik.

Desferal® (Desferoxamine) adalah obat golongan iron chelating agent yang

digunakan sebagai pengikat Fe dan biasanya diberikan setelah kadar feritin serum

sudah mencapai 1000 Qg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali

transfusi darah. Desferoxamine memiliki dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari

subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5 hari

berturut setiap selesai transfusi darah. Pasien juga diberitahu supaya tidak kaget ketika

air seni menjadi merah karena Fe yang diikat oleh Desferoxamine diekskresi melalui

urin.3

Pentingnya obat golongan iron chelating agent bagi penderita Thalassemia

yang mendapatkan transfusi adalah guna mencegah adanya komplikasi jangka

panjang dari pemberian transfusi seperti hemosiderosis dan hemokromatosis.

Hemosiderosis adalah perubahan warna kulit menjadi kehitaman akibat penimbunan

hemosiderin pada kutan, sedangkan hemokromatosis adalah penimbunan hemosiderin

yang terjadi pada organ-organ dalam seperti misalnya jantung sehingga dapatmenggangu kontraktilitas otot jantung (kardiomiopati), pada liver, pankreas, lien,

sumsum tulang, hingga renal seperti tampak pada gambar dari mikroskop dimana area

yang berwarna coklat mengandung hemosiderin.4,5

Hemokromatosis pada renal




14




Gejala hemokromatosis bergantung pada organ apa yang terkena. Gejala awal

hemokromatosis dapat berupa fatigue, penurunan berat badan, nyeri abdomen dan

sendi-sendi. Selanjutnya pasien dapat menopause lebih awal pada wanita, penurunan

libido, impotensi, sesak napas, peningkatan enzim hati. Dan jika dibiarkan selama

bertahun-tahun dapat berakibat fatal. Pada kasus-kasus lanjut ditemukan artritis pada

pasien, fibrosis hati, diabetes, gagal jantung, dan lain-lain.6

Pada pasien juga dianjurkan untuk menghindari makanan yang banyak

mengandung zat besi seperti hati, daging merah, telur, sereal, apel, anggur, sayuran

hijau seperti bayam agar Fe dalam serum darah tidak tinggi.

Selain itu pada pasien diberikan asam folat dengan tujuan menambah bahan

bagi pembentukan eritrosit serta vitamin E yang bertujuan untuk mengikat radikal

bebas dalam tubuh.

Meskipun penyakit thalassemia mayor ini diderita seumur hidup dan

prognosisnya kurang baik, namun prognosis pada pasien secara keseluruhan dubia ad

bonam mengingat orangtua angkat pasien sangat peduli pada kesehatan anaknya

sehingga rutin datang ke rumah sakit baik untuk menjalani transfusi maupun untuk

mencari pengobatan setiap kali terlihat ada yang tidak beres pada anaknya atau ketika

pasien memiliki keluhan.




15




BAB II

PE NDAHULUAN

Thalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut dan emia yang

berarti memiliki hubungan dengan darah. Yang dimaksud dengan laut tersebut ialah Laut

Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah.

Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh Thomas B. Cooley pada tahun 1925 yang

menemukan anak-anak penderita anemia dengan pembesaran limpa setelah berusia satu

tahun. Maka, anemia ini dinamakan anemia splenik atau eritroblastosis atau anemia

mediteranean atau anemia Cooley.

Sebagai sindrom klinik penderita thalassemia mayor (homozigot) menunjukkan

hambatan pertumbuhan, anak menjadi kurus bahkan kurang gizi, perut membuncit akibat

hepatosplenomegali dengan wajah wajah mongoloid, frontal bossing, mulut tongos (rodent

like mouth), bibir agak tertarik, dan maloklusi gigi.

Thalassemia adalah penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal resesif

menurut hukum Mendel dari orang tua kepada anak-anaknya. Penyakit thalassemia meliputi

suatu keadaan penyakit dari gelaja klinis yang paling ringan (heterozigot) yang disebut

thalassemia minor atau thalassemia trait atau carrier hingga yang paling berat (homozigot)

yang disebut thalassemia mayor.

Menurut data WHO tahun 1994 sekitar 4,5% penduduk dunia membawa sifat

thalassemia. Sedangkan di Indonesia sendiri angka pembawa sifat thalassemia-,

thalassemia-, dan HbE secara berurutan adalah 3-10%, 1,2-11%, dan 1,5-36%.1

Tindakan preventif yang dianjurkan oleh WHO dalam pengendalian thalassemia dan

hemoglobinopati pada negara-negara berkembang berupa skrining penyakit thalassemia pada

pupulasi tertentu, konseling genetik pranikah bagi pasangan pranikah terutama pada populasi

yang berprevalensi tinggi yaitu >5% atau yang mempunyai kerabat dekat penderita

thalassemia, serta prenatal diagnosis.




16




BAB III

TI NJAUAN PUSTAK A

DEFINISI

Thalassemia adalah penyakit lain yang mengakibatkan penurunan dari produksi

eritrosit. Thalassemia adalah kelainan bawaan autosomal resesif pada pembentukan

hemoglobin. Meskipun hemolisis juga timbul pada penyakit ini tetapi masalah yang lebih

penting dan mencolok adalah produksi hemoglobin yang tidak mencukupi. Letak masalah

pada thalassemia adalah pada protein globulinnya.

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Berdasarkan angka ini,

diperkirakan lebih dari 2500 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia.

FISIOLOGI

Hemoglobin normal memiliki 2 rantai yang terdiri atas dan globin, sedangkan

pada pasien thalassemia ditemukan defisiensi di antara 2 rantai ini tidak seperti penyakit

sickle cell dimana terdapat mutasi pada globulin. Thalassemia adalah kelainan herediter

dari sintesis Hb akibat dari gangguan produksi rantai globin. Penurunan produksi dari satu

atau lebih rantai globin tertentu (,,,) akan menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan

ketidakseimbangan dengan terjadinya produksi rantai globin lain yang normal.




17




Karena dua tipe rantai globin ( dan non-) berpasangan antara satu sama lain dengan

rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal, maka akan terjadi produksi berlebihan dari

rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi rantai tersebut di dalam sel menyebabkan sel

menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya destruksi sel. Ketidakseimbangan ini

merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk thalassemia. Karena alasan ini, pada

sebagian besar thalassemia kurang sesuai disebut sebagai hemoglobinopati karena pada tipe-

tipe thalassemia tersebut didapatkan rantai globin normal secara struktural dan juga karena

defeknya terbatas pada menurunnya produksi dari rantai globin tertentu.

Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang tereduksi. R eduksi

bervariasi dari mulai sedikit penurunan hingga tidak diproduksi sama sekali (completeabsence). Sebagai contoh, apabila rantai hanya sedikit diproduksi, tipe thalassemianya

dinamakan sebagai thalassemia-+, sedangkan tipe thalassemia-° menandakan bahwa pada

tipe tersebut rantai tidak diproduksi sama sekali. Konsekuensi dari gangguan produksi

rantai globin mengakibatkan berkurangnya deposisi Hb pada sel darah merah (hipokromatik).

Defisiensi Hb menyebabkan sel darah merah menjadi lebih kecil, yang mengarah ke

gambaran klasik thalassemia yaitu anemia hipokromik mikrositik. Hal ini berlaku hampir

pada semua bentuk anemia yang disebabkan oleh adanya gangguan produksi dari salah satu

atau kedua komponen Hb : heme atau globin. Namun hal ini tidak terjadi pada silent carrier ,

karena pada penderita ini jumlah Hb dan indeks sel darah merah berada dalam batas normal.

Pada tipe trait thalassemia- yang paling umum, level Hb A2 (2/2) biasanya

meningkat. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan rantai oleh rantai bebas

yang eksesif, yang mengakibatkan terjadinya kekurangan rantai adekuat untuk dijadikan

pasangan. Gen , tidak seperti gen dan , diketahui memiliki keterbatasan fisiologis dalam

kemampuannya untuk memproduksi rantai yang stabil; dengan berpasangan dengan rantai

, rantai memproduksi Hb A2 (kira-kira 2,5-3% dari total Hb). Sebagian dari rantai yang

berlebihan digunakan untuk membentuk Hb A2, dimana sisanya (rantai ) akan terpresipitasi

di dalam sel, bereaksi dengan membran sel, mengintervensi divisi sel normal, dan bertindak

sebagai benda asing sehingga terjadinya destruksi dari sel darah merah. Tingkat toksisitas




18




yang disebabkan oleh rantai yang berlebihan bervariasi berdasarkan tipe dari rantai itu sendiri

(misalnya toksisitas dari rantai pada thalassemia- lebih nyata dibandingkan toksisitas

rantai pada thalassemia-).

Dalam bentuk yang berat, seperti thalassemia- mayor atau anemia Cooley, berlaku

patofisiologi yang sama dimana terdapat adanya substansial yang berlebihan. Kelebihan

rantai bebas yang signifikan akibat kurangnya rantai akan menyebabkan terjadinya

pemecahan prekursor sel darah merah di sumsum tulang (eritropoesis inefektif)

KLASIFIKASI

1. Thalassemia

- Silent carrier thalassemia

o Salah satu gen pada kromosom 16 menghilang

o Jumlah sel darah merah yang menurun

- Trait thalassemia

o Hilangnya 2 gen pada satu kromosom 16 atau satu gen pada

masing-masing kromosom

o Terdapat jumlah sel darah merah yang menurun serta anemia

ringan

- Penyakit Hb H

o Kelainan terdapat pada hilangnya 3 gen globulin

o Anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus dan RBC yang

abnormal

o Ditemukan Heinz bodies pada

hapusan darah tepi dengan

pewarnaan supravital (seperti pada

gambar di samping)




19




Thalassemia menurut hukum Mendel

- Thalassemia mayor

o Ditemukan delesi pada semua rantai globulin

o Tidak ditemukan Hb F, Hb A, dan Hb A2

o Sangat parah dan menyebabkan kematian kecuali ditolong dengan

transfusi

Thalassemia

- Silent carrier thalassemia

o Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai

eritrosit yang rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan

merepresentasikan suatu thalassemia-+

- Trait thalassemia




20




o Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan

elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah

Hb A2, Hb F, atau keduanya

- Thalassemia-° homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)

o Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6

bulan kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan

pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat

dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi,

80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan.

o Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang

menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum

tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin

terjadi.

o Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia-°

homozigot yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping

hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilosit

yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan sel target. Sejumlah

besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah

splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi

kelebihan rantai , juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun

secara cepat menjadi < 5 gr/dl kecuali mendapat transfusi. Kadar

serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron

binding capacity). Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya

kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.




21




STADIUM THALASSEMIA

Terdapat stadium thalassemia yang dibuat berdasarkan jumlah kumulatif darah yang

diberikan untuk menentukan tingkat gejala yang melibatkan kardiovaskular dan untuk

menentukan kapan untuk memulai terapi khelasi pada pasien dengan thalassemia mayor

atau intermedia.

Stadium 1

o Merupakan mereka yang mendapatkan transfusi kurang dari 100 unit P acked

Red Cell . Penderita biasanya asimptomatik dan pada EKG hanya ditemukan

sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri

Stadium 2

o Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PR C danmemiliki keluhan lemah dan lesu. Pada EKG ditemukan penebalan dan

dilatasi pada dinding ventrikel kiri serta pulsasi atrial dan ventrikel abnormal

pada EKG.

Stadium 3

o Gejala berkisar pada palpitasi hingga gagal jantung kongestif serta ditemukan

menurunnya ejection fraction pada EKG.

MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala Thalasemia sangat bervariasi, bergantung pada derajat

kerusakan gen yang terjadi, antara lain:

y Anemia yang ditandai dengan adanya kulit pucat, sukar tidur, lemas, tidak nafsu

makan, serta cenderung infeksi berulang

y Jantung mudah berdebar-debar karena bekerja keras untuk memenuhi kebutuhan

hemoglobin dan lama kelamaan jantung menjadi lemah

y Tulang menjadi tipis dan rapuh karena sumsum tulang berusaha keras mengatasi

kekurangan hemoglobin. Hal ini sering menyebabkan batang hidung penderita




22




melesak ke dalam atau disebut facies cooley yang menjadi tanda khas Thalassemia

mayor

Thalassemic face / Facies Cooley8

y Hepatosplenomegali

Hepatosplenomegali disebabkan oleh

penghancuran eritrosit secara masif sehingga lien

sebagai tempat penghancurannya menjadi

membesar. Selanjutnya karena lien membesar,

lama kelamaan aliran Vena Lienalis menjadi

terhambat dan pada akhirnya menyebabkan hepar

membesar.

DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan darah tepi :




23




y Hb rendah dapat sampai 2-3 g%

y Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat

dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling , benda

Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

y R etikulosit meningkat.

2. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) :

y Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil.

y Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat.

3. Pemeriksaan khusus :

y Hb F meningkat : 20%-90% Hb total

y Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F.

y Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait

(carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).

4. Pemeriksaan lain :

y Foto R o tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar

dengan trabekula tegak lurus pada korteks.y Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga

trabekula tampak jelas.

PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

y Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin

serum sudah mencapai 1000 Qg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20

kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari subkutan

melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5 hari berturut

setiap selesai transfusi darah.




24




y Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek

kelasi besi.

y Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.

y Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel

darah merah.

2. Bedah

S plenektomi dilakukan dengan indikasi:

y limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan

peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur

y hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau

kebutuhan suspensi eritrosit (PR C) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu tahun

3. Suportif

Transfusi darah :

Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan kedaan ini akan

memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi,

dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita.P

emberiandarah dalam bentuk PR C ( packed red cell ), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1

g/dl.

3. Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya, dan lain-lain)

Tumbuh kembang, Kardiologi, Gizi, Endokrinologi, R adiologi, Gigi.

PEMANTAUAN

1. Terapi

y Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan kelebihan besi

sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan transfusi darah berulang.




25




y Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit kepala, gatal, sukar

bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi dihentikan.

2. Tumbuh Kembang

Anemia kronis memberikan dampak pada proses tumbuh kembang, karenanya diperlukan

perhatian dan pemantauan tumbuh kembang penderita.




26




BAB IV

DAFTAR PUSTAK A

1. Wahidiyat PA. Deteksi dini thaassemia: minor, intermedia, mayor, atau lainnya?

Dalam Common problems in daily pediatrics practice. 2010, May 23. Jakarta: IDAI

cabang DKI Jakarta.

2. Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE. Hematology of

infancy and childhood book II. 7th

ed. Philadelphia: 2009.

3. Permono HB, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, A bdulsalam M. Buku ajar

hematologi-onkologi anak. 3rd

ed. Badan Penerbit IDAI: 2010.

4. Napchan GD. Hemosiderosis. 2009, Sept 28. [internet]. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/1002002-overview

5. R ossi L, Castriota-Scanderbeg A, Ferrozzi F, Butturini A, R ossi A. Hemosiderosis in

thalassemia major. Quantitative study with magnetic resonance (MR ). R adiol Med. 1992

Mar;83(3):237-42.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Hemochromatosis (iron storage disease).

Sept 2, 2010. [internet]. Available at:

http://www.cdc.gov/ncbddd/hemochromatosis/facts.html

7. Kardon EM. Transfusion reaction in emergency medicine. 2009, Dec 10. [internet].

Available at: http://emedicine.medscape.com/article/780074-overview

8. R ossi A. Care of the Child with Thalessemias. 2007, Jan 23. [internet]. Available at:

http://www.unc.edu/courses/2007spring/nurs/842/001/Week%205/Thalessemia.html

Lapkas Thal Mayor

Documents

Transcript of Lapkas Thal Mayor