BAB IPENDAHULUAN

Osteoartritis (OA) berasal dari bahasa Yunani yaitu osteo yang berarti tulang, arthro yang berarti sendi dan itis yang berarti inflamasi. Osteoarthritis adalah salah satu kelainan pada sendi lutut yang dapat mengakibatkan penurunan aktifitas fungsional. Osteoarthritis merupakan penyakit sendi yang paling banyak ditemukan di dunia, termasuk di Indonesia. Penyakit ini menyebabkan nyeri dan disabilitas pada penderita sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.1Osteoartritis adalah penyakit sendi degeneratif yang umumnya terjadi pada dewasa madya dan lansia dengan gangguan pada sendi, yang bersifat kronik, progresif lambat, tidak meradang dan ditandai dengan deteriosasi dan abrasi rawan sendi dan adanya pembentukan tulang baru pada permukaan persendian. Osteoarthritis ditandai dengan adanya kerusakan tulang rawan (kartilago) hyalin sendi, meningkatnya ketebalan serta sklerosis dari lempeng tulang, pertumbuhan osteofit pada tepian sendi, meregangnya kapsula sendi, timbulnya peradangan, dan melemahnya otot-otot yang menghubungkan sendi.1,2Osteoartritis pada lutut dapat menimbulkan gangguan kapasitas fisik yang berupa adanya nyeri pada lutut baik nyeri diam, tekan, gerak, keterbatasan lingkup gerak sendi karena nyeri, spasme, penurunan kekuatan otot dan oedema. Sedangkan gangguan fungsionalnya berupa adanya gangguan aktifitas jongkok berdiri, kesulitan naik turun tangga terutama saat menekuk dan menapak, berjalan jauh serta mengalami gangguan untuk aktifitas sholat terutama untuk duduk antara dua sujud, serta berdiri lama.1

Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling sering menyerang manusia dan dianggap sebagai penyebab disabilitas pada orang tua. Osteoartritis biasanya berkaitan dengan pertambahan usia dan umumnya mengenai lutut, sendi-sendi di tangan, pinggul dan tulang belakang. Osteoartritis lutut merupakan jenis penyakit sendi terbanyak dijumpai di seluruh dunia dan penyebab nyeri serta kecacatan pada usia lanjut dibandingkan dengan panyakit lain. WHO memperkirakan bahwa 10% penduduk dunia yang berusia 60 tahun atau lebih mempunyai masalah osteoartritis. Osteoartritis lutut lebih banyak pada wanita setelah usia 50 tahun.3Osteoartritis dapat menyebabkan disfungsi dan disabilitas yang dapat menghambat atau menganggu aktifitas sehari-hari bahkan dapat menimbulkan kecacatan fisik bagi penderitanya. Untuk itu diperlukan tindakan penanggulangan yang berupa tindakan rehabilitasi terapi dengan intervensi fisioterapi dari rehabilitasi medik. Rehabilitasi adalah pemulihan ke bentuk atau fungsi yang normal setelah terjadi luka atau sakit, atau pemulihan pasien yang sakit atau cedera pada tingkat fungsional optimal di rumah dan masyarakat, dalam hubungan dengan aktivitas fisik, psikososial, kejuruan dan rekreasi. Fisioterapi adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak peralatan (fisik elektroterapeutis dan mekanis).1 Sedangkan rehabilitasi medis adalah cabang ilmu kedokteran yang menekankan pada pemulihan fungsional pasien agar aktivitas fisik, psikososial, kejuruan, dan rekreasinya bisa kembali normal.2Brikut akan disampaikan sebuah laporan kasus seorang penderita osteoarthritis genu bilateral yang di rawat di bagian Rehabilitasi Medik RSU Prof. dr. R.D. Kandou.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAII.1. Definisi Osteoartritis berasal dari kata Yunani, yaitu osteo yang berarti tulang, arthro yaitu sendi dan itis berarti radang atau inflamasi. Osteoartritis (OA) adalah suatu kelainan sendi kronis (jangka lama) dimana terjadi proses pelemahan dan disintegrasi dari tulang rawan sendi yang disertai dengan pertumbuhan tulang dan tulang rawan baru pada sendi sehingga fungsi sendi berkurang bahkan sampai hilang. Kelainan ini merupakan suatu proses degeneratif pada sendi yang dapat mengenai satu atau lebih sendi. Setiap sendi memiliki resiko untuk terserang OA. Daerah yang paling sering terserang OA adalah lutut, panggul, vertebra dan pergelangan kaki.1,3

II.2. EpidemiologiOsteoartritis merupakan penyakit sendi pada orang dewasa yang paling umum ditemukan di dunia. Satu dari tiga orang dewasa memiliki tanda-tanda radiologis terhadap osteoartritis. OA pada lutut merupakan tipe OA yang paling sering dijumpai. Penelitian epidemiologi menemukan bahwa kelompok umur 60-64 tahun sebanyak 22%. Pada pria dengan kelompok umur yang sama, dijumpai 23% menderita OA pada lutut kanan, sementara 16,3% sisanya didapati menderita OA pada lutut kiri. Berbeda halnya pada wanita yang terdistribusi merata, dengan insiden OA pada lutut kanan sebanyak 24,2% dan pada lutut kiri sebanyak 24,7%.3

II.3. EtiologiSampai saat belum diketahui dengan pasti penyebab dari osteoartritis, tetapi ada beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit osteoartritis.4

a. UsiaFaktor resiko yang paling utama pada penyakit osteartritis adalah usia, biasanya mengenai usia dewasa madya hingga lansia, tetapi sering pada usia lebih dari 50 tahun. Prevalensi dan beratnya osteoartritis akan meningkat sesuai dengan pertumbuhan umur, namun osteoartritis bukan terjadi akibat pertumbuhan usia saja, melainkan juga dapat terjadi akibat perubahan pada tulang rawan sendi.

b. Jenis KelaminPrevalensi osteoartritis lebih meningkat pada jenis kelamin wanita dibanding dengan pria, 3,2% : 3%. Diperkirakan hal ini terjadi akibat perbedaan bentuk pinggul antara pria dan wanita.

c. Faktor HerediterFaktor herediter juga berpengaruh terhadap kejadian osteoartritis, misalnya pada seorang ibu dengan osteoartritis pada sendi lutut, maka kemungkinan anaknya berpeluang 3 kali lebih sering untuk terkena penyakit yang sama.

d. ObesitasObesitas merupakan faktor risiko osteoartritis yang dapat dimodifikasi. Selama berjalan, setengah berat badan bertumpu pada sendi lutut oleh karena itu peningkatan berat badan akan melipat gandakan beban sendi lutut saat berjalan.

e. Trauma, Pekerjaan dan OlahragaCedera sendi pinggul akan menimbulkan perubahan retikular pada sendi sehingga berdampak pada kejadian penyakit osteoartritis. Selain itu pekerjaan yang berat akan menjadi penentu beratnya osteoartritis yang dialami.

II.4. Manifestasi KlinisManifestasi klinis seperti nyeri pada sendi yang terkena terutama sewaktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mula-mula rasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi, pembengkakan sendi dan perubahan gaya berjalan.1Lebih lanjut terdapat pembengkakan sendi dan krepitasi tulang. Tempat predileksi osteoartritis adalah sendi karpometakarpal I, metatarsofalangeal I, apofiseal tulang belakang, lutut dan paha. Tanda-tanda peradangan pada sendi tersebut tidak menonjol dan timbul belakangan, mungkin dijumpai karena adanya sinovitis, terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat dan kemerahan.3,4

II.5. PatofisiologiBerdasarkan penyebabnya osteoartritis diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu osteoartritis primer dan osteoartritis sekunder. Osteoartritis primer disebut idiopatik karena disebabkan oleh faktor genetik yaitu dengan adanya abnormalitas kolagen sehingga mudah rusak. Sedangkan osteoartritis sekunder adalah penyakit yang didasari kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, mikro dan makro trauma, imobilitas yang terlalu lama serta faktor risiko lainnya, seperti obesitas.4Osteoartritis merupakan gangguan keseimbangan dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur yang penyebabnya masih belum diketahui. Kondrosit adalah sel yang tugasnya membentuk proteglikan dan kolagen pada rawan sendi. Osteoartritis terjadi akibat kondrosit gagal mensintesis matriks yang berkualitas dan tidak mampu memelihara keseimbangan antara degradasi dan sintesis matriks ekstraseluler termasuk produksi kolagen tipe I, III, VI dan X yang berlebihan dan sintesis proteoglikan yang pendek. Hal tersebut menyebabkan terjadinya perubahan pada diameter dan orientasi dari serat kolagen yang mengubah biomekanik dari tulang rawan, sehingga tulang rawan sendi kehilangan sifat kompresibilitasnya.6Selain kondrosit, sinoviosit juga berperan pada patogenesis osteoartritis, terutama setelah terjadi sinovitis, yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak nyaman. Sinoviosit yang mengalami peradangan akan menghasilkan Matrix Metalloproteinases (MMPs) dan berbagai sitokin yang akan dilepaskan ke dalam rongga sendi dan merusak matriks rawan sendi serta mengaktifkan kondrosit. Pada akhirnya tulang subkondral juga akan ikut berperan, dimana osteoblas akan terangsang dan menghasilkan enzim proteolitik rawan sendi.4,5 Peningkatan enzim-enzim yang merusak matriks tulang rawan sendi mengakibatkan terjadi kerusakan fokal tilang rawan sendi secara progresif dan pembentukan tulang baru pada dasar lesi tulang rawan sendi.6Osteoartritis disebut sebagai penyakit degeneratif karena dengan bertambahnya usia terjadi perubahan rawan sendi glikosiaminoglikan menjadi memendek sehingga kemampuan proteoglikan untuk menahan air menjadi berkurang. Hal ini akan mengakibatkan fungsi rawan sendi sebagai bantalan terhadap beban sendi akan berkurang. Selain itu jaringan kolagen juga menjadi patah-patah yang mengakibatkan timbulnya fisur pada rawan sendi.5

II.6. DiagnosisDiagnosis pada osteoartritis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis akan didapatkan gejala-gejala yang sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan.2 Gejala utama adalah nyeri pada sendi yang terkena, terutama pada waktu bergerak. Awal mula terasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan pada gerak sendi, biasanya semakin bertambah berat sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri. Kaku pada pagi hari dapat timbul setelah imobilisasi, seperti duduk dalam waktu yang cukup lama atau setelah bangun tidur. Krepitasi atau rasa gemeretak pada sendi yang sakit juga menjadi keluhan dari penderita osteoartritis.1,4,5

Tes-tes provokasi yang dapat dilakukan untuk memeriksa sendi lutut:4-71. Tes McMurrayTes ini merupakan tindakan pemeriksaan untuk mengungkapkan lesi meniskus. Pada tes ini penderita berbaring terlentang. Dengan satu tangan pemeriksa memegang tumit penderita dan tangan lainnya memegang lutut. Tungkai kemudian ditekuk pada sendi lutut. Tungkai bawah eksorotasi/ endorotasi dan secara perlahan-lahan diekstensikan. Kalau terdengar bunyi klek atau teraba sewaktu lutut diluruskan, maka meniskus medial atau bagian posteriornya yang mungkin terobek.

Gambar 1. Pemeriksaan McMurray

2. Anterior Drawer TestMerupakan suatu tes untuk mendeteksi ruptur pada ligamen cruciatum lutut. Penderita harus dalam posisi terlentang dengan panggul fleksi 45.Lutut fleksi dan kedua kaki sejajar. Caranya dengan menggerakan tulang tibia ke atas maka akan terjadi gerakan hiperekstresi sendi lutut dan sendi lutut akan terasa kendor. Posisi pemeriksa di depan kaki penderita. Jika terdorong lebih dari normal, artinya tes drawer positif.

Gambar 2. Pemeriksaan Anterior Drawer Test

3. Posterior Drawer TestPosterior Drawer Testsama halnya dengan Anterior Drawer Test, hanya saja menggenggam tibia kemudian didorong kearah belakang.

Gambar 3. Pemeriksaan Posterior Drawer Test

4. Lachman TestTest Lachman dikelola dengan meletakkan lutut pada posisi fleksi kira-kira dalam sudut 300, dengan tungkai diputar secara eksternal. Satu tangan dari pemeriksaan menstabilkan tungkai bawah dengan memegang bagian akhir atau ujung distal dari tungkai atas, dan tangan yang lain memegang bagian proksimal dari tulang tibia, kemudian usahakan untuk digerakkan ke arah anterior.

Gambar 4. Pemeriksaan Lachman

5. Apley Compresion TestTes ini dilakukan untuk menentukan nyeri lutut yang disebabkan oleh robeknya meniskus. Penderita dalam posisi berbaring tengkurap lalu tungkai bawah ditekukkan pada sendi lutut kemudian dilakukan penekanan pada tumit pasien. Penekanan dilanjutkan sambil memutar tungkai ke arah dalam (endorotasi) dan luar (eksorotasi). Apabila pasien merasakan nyeri di samping medial atau lateral garis persendian lutut maka lesi pada meniskus medial dan lateral sangat mungkin ada.

Gambar 5. Pemeriksaan Apley Compresion Test

6. Apley Distraction TestTes ini dilakukan untuk membedakan lesi meniskal atau ligamental pada persendian lutut.Tindakan pemeriksaan ini merupakan kelanjutan dari Appley Comppresion Test. Lakukan distraksi pada sendi lutut sambil memutar tungkai bawah keluar dan kedalam dan lakukan fiksasi. Apabila pada distraksi eksorotasi dan endorotasi itu terdapat nyeri maka hal tersebut disebabkan oleh lesi di ligamen.

Gambar 6. Pemeriksaan Apley Distraction Test

Pemeriksaan Penunjang:A. Pemeriksaan radiologi foto polos lututB. Pemeriksaan laboratorium darahC. Analisa cairan sendi

A. Pemeriksaan RadiologisDerajat kerusakan sendi berdasarkan gambaran radiologis kriteria Kellgren & Lawrence :6,7

(A) (B)

(C)(D)Gambar 7. Kriteri Kellgren and Lawrence(A) Derajat . (B) Derajat 2. (C) Derejat 3. (D )Derajat 4

1. Derajat 0:radiologi normal.2. Derajat 1: penyempitan celah sendi meragukan.3. Derajat 2 : osteofit dan penyempitan celah sendi yang jelas.4. Derajat 3: osteofit sedang dan multipel, penyempitan celah sendi, sklerosis sedang dan kemungkinan deformitas kontur tulang.5. Derajat 4 :osteofit yang besar, penyempitan celah sendi yang nyata, sklerosis yang berat dan deformitas kontur tulang yang nyata.

The American College of Rheumatology menyusun kriteria diagnosis OA lutut idiopatik berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi sebagai berikut:7KlinisdanLaboratoriumKlinisdanradiologiKlinis

Nyerilutut + minimal 5 dari 9 berikut : - umur> 50 tahun- stiffness < 30 menit- krepitasi- nyeripadatulang- pelebarantulang-tidakhangatpadaperabaan- LED < 40mm/jam - Rheumatoid factor 50 tahun- stiffness < 30 menit- krepitasi- nyeripadatulang- pelebarantulang-tidakhangatpadaperabaan

II.7. PenatalaksanaanTujuan penatalaksanaan osteoartritis adalah:7-91. Menghilangkan rasa nyeri2. Mengurangi disabilitas3. Memperbaiki fungsi sendi yang terkena4. Menghambat progresifitasPenatalaksanaan OA terdiri dari pengobatan/medikamentosa yang terdiri dari analgesik dan anti inflamasi (sering digunakan NSAID) dan program rehabilitasi medik. Program rehabilitasi medik yang sering dilakukan pada OA dapat berupa:8,91. Fisioterapia. Terapi panas superfisialTerapi panas superfisial yaitu panas hanya mengenai kutis atau jaringan sub kutis saja (Hot pack, infra merah, kompres air hangat, paraffin bath) Sedangkan terapi panas dalam, yaitu panas dapat menembus sampai ke jaringan yang lebih dalam yang sampai ke otot,tulang, dan sendi (Diatermi gelombang mikro (MWD), Diatermi gelombang pendek (SWD), Diatermi gelombang suara ultra(USD). Pada kasus OA digunakan SWD (short wave diathermi) dan USD (ultra sound diathermi).b. Terapi dinginTerapi dingin digunakan untuk melancarkan sirkulasi darah,mengurangi peradangan, mengurangi spasme otot dan kekakuan sendisehingga dapat mengurangi nyeri. Dapat juga menggunakan es yangdikompreskan pada sendi yang nyeri. Terapi dingin dapat berupacryotherapy, kompres es dan masase es.c. Terapi listrikYang digunakan adalahTENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation). TENS merupakan modalitas yang digunakan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri melalui peningkatan ambangrangsang nyeri.d. HidroterapiHidroterapi bermanfaat untuk memberi latihan. Daya apung air akan membuat ringan bagian atau ekstermitas yang direndam sehingga sendi lebih mudah digerakan. Suhu air yang hangat akan membantu mengurangi nyeri, relaksasi otot dan memberi rasa nyaman.e. Latihan penguatan ototLatihan diketahui dapat meningkatkan dan mempertahankan pergerakan sendi, menguatkan otot, meningkatkan ketahanan statik dan dinamik dan meningkatkan fungsi yang menyeluruh.Latihan terdiri dari latihan pasif, aktif, ketahanan, peregangan dan rekreasi.f. Ortotik ProstetikDigunakan untuk mengembalikan fungsi, mencegah dan mengoreksi kecacatan, menyangga berat badan dan menunjang anggota tubuh yang sakit. Pada penderita OAbiasa dilakukan rencana penggunaan knee brace atau knee support.g. Terapi okupasiTerapi okupasi meliputi latihan koordinasi aktivitas kehidupan sehari-hari(AKS) untuk memberikan latihan pengembalian fungsi sehingga penderita bisa melakukan kembali kegiatan/perkerjaan normalnya.h. PsikologiTerapi psikologi diperlukan untuk pemberian motivasi dan penanaman sugesti positif terhadap pasien agar mendapatkan kepercayaan dirinya kembali untuk melakukan kegiatan sehari-hari.i. Sosial medikTujuannya adalah menyelesaikan/memecahkan masalah sosial yang berkaitan dengan penyakit penderita, seperti masalah penderita dalam keluarga maupun lingkungan masyarakat.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Ny. D.DUmur: 62 thnAlamat: Maasing Lingkungan IVPerkerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamTanggal Pemeriksaan: 9 Februari 2015

ANAMNESISKeluhan UtamaNyeri di kedua lutut.Riwayat Penyakit SekarangNyeri di kedua lutut pertama kali dirasakan sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan saat duduk dan berdiri lama terutama saat berganti posisi ( dari duduk ke berdiri dan dari berdiri ke duduk). Awalnya nyeri timbul di tumit kiri ketika berjalan, setelah itu nyeri timbul di lutut kiri lalu timbul rasa nyeri di lutut kanan. Saat ini nyeri hanya pada kedua lutut. Nyeri tidak menjalar. Pasien masih dapat merasa nyeri dalam posisi berdiri,dan duduk namun berkurang ketika istirahat. Lutut terasa berbunyi bila digerakan. Pasien masih dapat melakukan aktifitas tanpa bantuan. Buang air besar dan buang air kecil tidak terganggu.

Riwayat Penyakit DahuluStroke ringan sebelah kiri kurang lebih 5 tahun laluHipertensi sejak 2 tahun lalu, terkontrol dengan AlmodipineKolesterol, terkontrol dengan SimvastatinAsam urat (+)Asma bronchial (+)Riwayat DM dan penyakit jantung di sangkalRiwayat Penyakit KeluargaHanya penderita yang sakit seperti ini.Riwayat KebiasaanPenderita merupakan ibu rumah tangga, perkerjaan sehari-hari berupa menyapu, memasak (berdiri lama) dan mencuci. Penderita juga sering berbelanja di pasar dengan berjalan kaki dan membawa keranjang belanja yang cukup berat.Riwayat Sosisal EkonomiPenderita tinggal di rumah dengan suami, Penderita memiliki 4 orang anak. Penderita merupakan pengguna BPJS, biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.Riwayat PsikologisPenderita merasa terganggu dengan penyakit yang di derita karena memperhambat perkerjaan sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisTanggal Pemeriksaan 9 Februari 2015Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesedaran: Compos MentisGCS: E4M6V5 = 15Tanda Vital: Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 72 x/menit Respirasi: 22 x/menit Suhu: 36,5CVisual Analogue Scale (VAS) = 4BB: 72 kgTB: 149 cmKepala: Konjungtiva anemis ( - ), sklera ikterik ( - ), pupil bulat isokor diameter 3mm kiri = 3mm kanan, reflex cahaya ( +/+)Leher: Trakea letak ditengah, pembesaran KGB ( - )Thoraks: Simetris, retraksi ( - ) Cor: Bising ( - ) Pulmo: Ronkhi ( -/- ) Wheezing ( +/+)Abdomen: Datar, lemas, bunyi usus ( + ) normal Hepar/Lien : Tidak terabaEkstremitas: Ekstremitas superior: Akral hangat CRT