BAB IPENDAHULUAN

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain selain vaskular.1Klasifikasi strokeMenurut new neurogical institute dibagi atas :1,21. Stroke iskemik atau stroke infark ( stroke non hemoragik )2. Stroke perdarahan ( stroke hemoragik )Berdasarkan perjalanan penyakit :1,21. Transient ischemic attacks2. Reversible ischemic neurogical deficit3. Progressing stroke4. Complete strokeInsiden pada setiap Negara berbeda dan meningkat dengan bertambahnya usia. Insiden pada 10 negara penduduk usia 45-80 tahun pada tahun 1980-1990, terendah di Prancis dan tertinggi di Rusia.1,2Insiden di beberapa Negara Asia : Taiwan : 330/100.000 ( usia >35tahun ) Korea: 200/100.000 Hongkong : 100-200/100.000Di Indonesia dari survey kesehatan rumah tangga dilaporkan proporsi stroke di Rumah Sakit pada 27 propinsi antara tahun 1984-1986 adalah 0,96/100.Di RSUP Manado 1997-2000 jumlah penderita stroke rawat inap adalah 1604 penderita atau 60% dari seluruh penderita rawat inap di bagian saraf.1,2Di negara berkembang khususnya Indonesia, walaupun penyakit gangguan pembuluh darah yang mengakibatkan stroke ini adalah keadaan kritisnya telah dapat diatasi tetapi masih ada permasalahan dan penanganan gangguan motorik dan sensori setelah penderita stroke melewati masa kritis tersebut.1,2Rehabilitasi adalah semua upaya yang ditujukan untuk mengurangi dampak dari semua keadaan yang menimbulkan disabilitas/handicap serta memungkinkan penyandang disabilitas/handicap untuk berpartisipasi secara aktif dalam lingkungan keluarga atau masyarakat.Manfaat rehabilitasi stroke bukannya mengubah deficit neurologis melainkan menolong penderita untuk mencapai fungsi kemandirian semaksimal mungkin di dalam konteks lingkungannya. Dengan perkataan lain lebih ke arah meningkatkan kemampuan fungsional. 1,2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1 DefinisiStroke merupakan suatu sindrom yang disebabkan oleh putusnya aliran darah ke otak yang disebabkan oleh tersumbat atau pecahnya pembuluh darah. Terputusnya aliran darah tersebut menyebabkan area otak mengalami kekurangan O2 dan makanan yang mengakibatkan sel-sel otak tersebut mengalami kerusakan atau kematian. Dengan kata lain, stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam ataau lebih ataupun menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler ( WHO, 1986).1,2,3II.2EpidemiologiDi Negara industri 10-12 % dari seluruh penyebab kematian adalah stroke dan menduduki ketiga dari seluruh penyebab kematian. Angka kejadian stroke meningkat seiring bertambahnya usia. Survey kesehatan dilaporkan jumlah penderita stroke rawat inap di RSUP Manado tahun 1997-2000 adalah 1604 penderita atau 60 % dari seluruh penderita rawat inap bagian saraf.3II.3Faktor ResikoResiko stroke meningkat seiring dengan berat dan banyaknya faktor resiko. Data epidemiologi menyebutkan resiko untuk timbulnya serangan ulang stroke adalah 30 %, sehingga upaya untuk mencegah serangan ulang stroke perlu mengenal dan mengontrol fakor resiko tersebut. Hasil- hasil penelitian menyebutkan adanya faktor-faktor resiko atau yang disebut dengan stroke prone person mempunyai resiko tinggi terjadi stroke. Adapun yang termasuk faktor resiko dari stroke meliputi :3,41. Faktor biologik yang tidak dapat dimodifikasi Umur Jenis kelamin Ras Genetik/herediter

2. Faktor fisiologik yang dapat dimodifikasi Hipertensi Diabetes Lipid Penyakit jantung Stenosis karotis TIA Homosisteinemia Ateroma aorta

3. Faktor gaya hidup dan pola perilaku Merokok Obesitas Aktifitas fisik Diet Alcohol Kontrasepsi oralII.4KlasifikasiMenurut New Neuroligical Institute, stroke dibagi atas 2 golongan besar, yaitu :51) Stroke iskemik atau stroke infark ( stroke non hemoragik ) yang disebabkan karena trombosis dan emboli.2) Stroke perdarahan ( stroke hemoragik ) yang terdiri dari perdarahan intraserebral dan perdarahan subarachnoid.Berdasarkan perjalanan penyakit, stroke terbagi atas :51) Transient ischemic attacks, yaitu stroke dengan defisit neurologik yang terjadi dan akan kembali normal dalam 24 jam.2) Reversible ischemic neurologic deficit, yaitu stroke dengan defisit neurologik lebih dari 24 jam yang akan kembali normal dalam waktu 3 minggu.3) Progressing stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologik menjadi lebih berat dan jelas dalam beberapa jam atau hari.4) Complete stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologik yang telah stabil atau tidakbertambah lagi sejak awal serangan.

Berdasarkan daerah vaskularisasi otak, stroke dibagi atas 2 golongan besar, yaitu :51) Stroke pada sistem karotis ( stroke hemisferik = stroke kortikal = stroke sirkulasi anterior ).2) Stroke pada sistem vertebrobasilaris ( stroke fossa posterior = stroke sirkulasi posterior ).Menurut klasifikasi bamford, stroke iskemik akut diglolongkan atas :51) Lacunar Infarct ( LACI )2) Total Anterior Circulation Infarct ( TACI )3) Partial Cisculation Infarct ( PACI )4) Posterior Circulation Infarct ( POCI )II.5Patofisiologi Yang menjadi persoalan pokok pada stroke adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu. Beberapa hal yang menyebabkan lesi vaskuler serebral antara lain :5,61) Penyumbatan aliran darah otak karena vasospasme langsung dan menimbulkan gejala defisit atau perangsangan sesuai dengan fungsi daerah otak yang terkena.2) Penyumbatan aliran darah yang disebabkan oleh thrombus. Akibatnya aliran darah otak regional tidak memadai dalam memenuhi kebutuhan darah otak yang terganggu.3) Penyumbatan aliran darah otak oleh embolus. Sumber embolisasi dapat terletak di arteri karotis atau vertebralis tapi dapat juga di jantung dan system vaskuler sistemik.4) Lesi daerah otak akibat ruptur dinding pembuluh darah. Penyebab ruptur pembuluh darah bisa akibat dari suatu stroke ambolik, perdarahan lobaris spontan dan perdarahan intraserebral akibat hipertensi.II.6Manifestasi klinik1) Gejala klinis pada stroke iskemik atau infark :6 Terjadi pada saat santai atau disadari saat bangun pagi Ada riwayat TIA sebelumnya Tidak biasanya ditemui nyeri kepala, muntah, kejang, dan kesadaran menurun Tidak ditemui adanya rangsangan meningeal2) Gejala klinis yang bisa ditemui pada stroke perdarahan :6 Serangan pada saat aktif disertai nyeri kepala hebat Kelumpuhan wajah dan anggota gerak yang mendadak Mual, muntah Gangguan sensibilitas di daerah yang mengalami kelumpuhan

Gangguan kesadaran, kejang Gangguan penglihatan Ataksia, disartria Kaku kuduk dan tanda rangsangan meningealII.7DiagnosisDiagnosis stroke mancakup diagnosis klinis ( sesuai perjalan penyakit atau kawasan pembuluh darah ), topis ( kortikal, subkortikal, atau batang otak ) dan etiologis ( infark atau perdarahan ).5,6Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis serta pemeriksaan penunjang. Untuk mendapatkan diagnosis stroke seawal mungkin perlu adanya anamnesis yang terarah.6Pada pemeriksaan fisik/neurologis penting mengetahui keadaan kardiovaskuler, fungsi vital, perkembangan kesadaran sejak kejadian dan kelainan neurologis yang terjadi.6Pemeriksaan penunjang juga diperlukan untuk menentukan stroke atau bukan serta membedakan stroke karena perdarahan intraserebral/subarachnoid, thrombosis, emboli, dan untuk mengungkapkan adanya faktor resiko.5,6II.8Penatalaksanaan Rehabilitasi MedikPrinsip rehabilitasi medik pada penderita stroke adalah sedapat mungkin penderita tidak tergantung pada orang lain sesuai dengan definisi WHO, bahwa rehabilitasi medik adalah semua tindakan yang betujuan untuk mengurangi dampak disabilitas/handicap penyandang cacat dapat berintegrasi dalam masyarakat, maka jelaslah yang ditanggulangi meliputi masalah fisik dan psikis. Masalah fisik pada stroke yaitu kesukaran ambulasi, kesukaran komunikasi, kesukaran merawat diri sendiri, serta kesukaran dalam melakukan kegiatan mencari nafkah. Sedangkan masalah psikis yang sering dijumpai adalah berupa rasa malu, rendah diri, sulit menerima kenyataan, sulit menyesuaikan diri dengan disabilitasnya dan pada beberapa penderita juga mengalami penurunan intelegensia. Dalam penanganan penderita diperlukan adanya satu tim yang terdiri berbagai disiplin keahlian yaitu dokter, fisioterapis, terapi okupasi, ortotis prostetis, pekerja sosial medik, psikolog, ahli bina bicara, dan perawat rahabilitasi. Untuk keberhasilan program rehabilitasi medis ini bukan hanya pada banyaknya jiwa yang tertolong, tapi lebih pada berapa banyak penderita yang dapat kembali berfungsi di masyarakat. Adapun evaluasi penderita stroke yang dilakukanoleh tim rehabilitasi terhadap penderita, meliputi 4 bidang evaluasi :7

a) Evaluasi neuromuskuloskeletal. Evaluasi ini harus mencakup evaluasi neurologis secara umum dengan perhatian khusus pada : Tingkat kesadaran Fungsi mental termasuk intelek, emosi dan isi pikiran Kemampuan bicara Nervus kranialis Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan fungsi persepsi Pemeriksaan gerak sendi Pemeriksaan fungsi vegetatifb) Evaluasi medik umum System kardiovaskuler System pernapasan System endokrin System saluran urogenitaliac) Evaluasi kemampuan fungsi. Meliputi aktivitas kegiatan hidup sehari-hari ( AKS ) seperti makan, minum, mencuci, berpakaian, kebersihan diri, dan ambulasi.d) Evaluasi psikososial dan vokasional. Mencakup faktor psikologis, vokasional dan aktifitas rekreasi, hubungan dengan keluarga, sumber daya ekonomi dan sumber daya lingkungan.

II.9PrognosisBanyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental serta tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal. Sekitar 50 % penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya, bisa memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. Mereka biasa berfikirdengan jernih dan berjalan dengan baik, meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. Sekitar 20 % penderita meninggal di rumah sakit. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Kelainan neurologis yang menetap, meskipu beberapa mengalami perbaikan.6,7

LAPORAN KASUS

IdentitasNama: Ny. M.MUmur : 67 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat : Jl. Pumorow, Banjer Lk.IAgama: Kristen ProtestanPekerjaan : PensiunanMRS: 1 04 2011 Tanggal periksa : 5 04 2011

AnamnesisKeluhan utama : Kelemahan anggota gerak kiriRiwayat penyakit sekarang:Kelemahan anggota gerak kiri dialami penderita 4 hari SMRS. Secara tiba-tiba, pagi hari saat penderita sedang duduk santai dirumah. Saat itu tangan dan kaki penderita masih bisa digerakkan. Keesokan harinya penderita berobat ke poli saraf dan telah mendapat pengobatan, namun setelah 3 hari, kelemahan anggota gerak kiri semakin menghebat, tangan dan kaki sukar untuk digerakkan diikuti mulut mencong ke kanan dan mulai berbicara pelo.Penurunan kesadaran tidak dialami penderita. Penderita juga tidak mengalami kejang. Sakit kepala, pusing, mual/muntah, mata kabur tidak dirasakan penderita. Sukar menelan juga tidak dikeluhkan penderita.Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (+) sejak 4 tahun lalu dengan obat captopril, tidak teratur. Stroke I : tahun 2007 sembuh sempurna Stroke II : tahun 2010 (sekitar bulan Juli) sembuh sempurna DM, hati, ginjal, kolesterol, asam urat disangakalRiwayat keluarga: Hanya penderita yang sakit seperti iniRiwayat kebiasaan Merokok (-) Alkohol (-) Senang makan makanan yang berminyakRiwayat sosial ekonomiPenderita tinggal dengan suami, terdapat 2 kamar. Anak anak sebanyak 6 orang, semua sudah bekerja dan tinggal sendiri. Rumah permananen, 1 lantai, terdapat 1 WC yang berada di dalam rumah ( WC jongkok ). Biaya di tanggung ASKES.Pemeriksaan fisikStatus generalisKeadaan umum : Tampak sakitKesadaran : Compos MentisGCS: E4M6V5Tanda vital : Tekanan darah = 130/90 mmHg Nadi = 80 x/menit Respirasi = 24 x/menit Suhu = 36,6CKepala : Conjungtiva anemis -/- Sklera Ikteris -/-Leher : Trakhea letak di tengah, pembesaran KGB (-)Thorax: Cor/Pulmo = dbn Rhonki -/- Wheezing -/-Abdomen : Cembung, lemas BU (+) NormalEkstremitas : Akral hangat

Status neurologisTanda rangsangan meningeal : (-)Nn.cranialis : parese N.VII sentral sinistra, N.XII sentral sinistraStatus motorikPemeriksaanEkstremitasSuperiorEkstremitasInferior

DSDS

GerakanNN

Kekuatan5/5/5/51/1/1/15/5/5/52/2/2/2

Tonus ototNN

Refleks Fisiologis++++

Refleks Patologis----

Atrofi Otot-

---

Status sensorikPemeriksaanEkstremitas SuperiorEktremitas Inferior

DSDS

Protopatik NN

ProprioseptikNN

Status OtonomBAB/BAK disadari penderita tapi penderita menggunakan pampers karena susah berjalan ke WC

Indeks BarthelBladder : 10Bowel : 10Toilet : 5Kebersihan diri : 5Berpakaian : 5Makan : 5Transfer/berpindah : 5Mobilitas : 5Naik turun tangga : 0Mandi : 0Total : 50 (disabilitas sedang)

Mini Mental Score ExaminationKognitif: 10Registrasi : 3Perhatian dan kalkulasi: 5Mengenal kembali: 3Bahasa: 9Total : 30 (tidak terdapat gangguan kognitif)

ResumeSeorang perempuan 67 tahun, suku Minahasa, bangsa Indonesia, agama Kristen protestan, pekerjaan pensiunan, masuk rumah sakit dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak kiri dialami sejak 4 hari yang lalu, kelemahan dirasakan tiba-tiba, pagi hari saat penderita sedang duduk santai.Keesokan harinya penderita berobat ke poli saraf dan telah mendapat pengobatan, namun setelah 3 hari, kelemahan anggota gerak kiri semakin menghebat, tangan dan kaki sukar untuk digerakkan diikuti mulut mencong ke kanan dan mulai berbicara pelo.Penurunan kesadaran (-), kejang (-), sakit kepala (-), pusing (-), mual/muntah (-), mata kabur (-), sukar menelan (-).

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (+) sejak 4 tahun lalu dengan obat captopril, tidak teratur. Stroke I : tahun 2007 sembuh sempurna Stroke II : tahun 2010 (sekitar bulan Juli) sembuh sempurnaRiwayat keluarga Hanya penderita yang sakit seperti iniRiwayat kebiasaan Merokok (-) Alkohol (-) Senang makan makanan berminyak

Riwayat sosial ekonomiPenderita tinggal dengan suami, terdapat 2 kamar. Anak anak sebanyak 6 orang, semua sudah bekerja dan tinggal sendiri. Rumah permananen, 1 lantai, terdapat 1 WC yang berada di dalam rumah ( WC jongkok ). Biaya di tanggung ASKES.

Pemeriksaan fisikGCS : E4M6V5, pupil bulat isokor 3mm, RC +/+ RCTL +/+Pem nn. Cranialis : parese N. VII sentral sinistra, N.XII sentral sinistraTanda vital : Tekanan darah = 130/90 mmHg Nadi = 80 x/menit Respirasi = 24 x/menit Suhu = 36,6CIndeks barthel : disabilitas sedangDiagnosis Diagnosis klinis : hemiparesis sinistra + hemihipestesi sinistra + disatria Diagnosis topis : kortikalDiagnosis etiologi : stroke non hemoragik Fungsional : disabilitas sedangProblem Rehabilitasi : Kelemahan anggota gerak kiri Gangguan sensibilitas sisi tubuh sebelah kiri Gangguan bicara ( disatria ) Gangguan imobilisasi, transfer, & ambulasi Gangguan aktifitas kegiatan sehari-hari

Penanganan :a) Fisioterapi Evaluasi : Kelemahan anggota gerak kiri Gangguan ambulasi Kontak ada, komunikasi adaProgram : Breathing exercise aktif Proper bed position Mobilisasi bertahap latihan LGS pasif ekstremitas superior dan ekstremitas inferior sinistra alih baring tiap 2 jamb) terapi okupasievaluasi : kelumpuhan anggota gerak kanan, gangguan ambulasi dan AKSprogram : latihan peningkatan AKS dengan aktifitas dan keterampilanc) terapi wicaraevaluasi : bicara pelo (+)program latihan bicara yaitu melatih penderita untuk bicara secara lancar dan artikulasi yang baik latihan otot-otot lidah dan pengucapan huruf-huruf vocal dan konsonand) psikologievaluasi kontak, komunikasi dan pengertian baik, motivasi untuk berobat dan latihan baik, tidak ada masalah dalam keluarga.Program memberi pengertian pada penderita dan keluarga mengenai proses rehabilitasi yang memerlukan waktu yang lama. Memberikan dukungan mental agar penderita rajin melakukan latihan. Memberi support mental pada penderita agar lebih percaya dirie) Sosial medikEvaluasi Penderita seorang pensiunan, suami juga seorang pensiunan, biaya pengobatan di tanggung ASKES.Program Memberi motivasi, edukasi, dan bimbingan kepada penderita untuk tetap semangat dalam hidup, berobat dan berlatih dengan semangat. Mengajak penderita untuk berbicara dan bersosialisasi dengan masyarakat Modifikasi environmentPrognosisAd vitam : dubia ad bonamAd fungtionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

I. Karema, W. klasifikasi dan diagnosis stroke. Dalam : Stroke Up date. Manado : SMF FK UNSRAT 2001.II. Siwi, R.C. Epidemiologi stroke. Dalam Strike Up date. Manado : SMF FK UNSRAT 2001.III. PERDOSRI. Klasifikasi Stroke. Dalam Konsensus Nasional Rehabilitasi Stroke. Jakarta. PERDOSRI 2004.IV. Martono H. Kusmawardani RA stroke dan penatalaksanaannya oleh internis. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III edisi IV 2006 jakarta : pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran UI.V. Angliadi L, rehabilitasi stroke dalam : Bahan kuliah Rehabilitasi Medik FK UNSRAT.VI. Waleleng TH. Factor resiko dan pencegahan> proceeding symposium stroke up date. Manado . perdosi, 2001.VII. Sinaki M, dorsher PT. rehabilitation after stroke. In : basic clinical rehabilitation medicine. Philadelpia. Mosby, 1993;p.87-88.