lapkas neuropati diabetika.docx
-
Upload
dia-nopriyana -
Category
Documents
-
view
233 -
download
0
Transcript of lapkas neuropati diabetika.docx
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
1/23
1
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PRIBADI
Nama : Ny. Kambas
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 42 tahun
Suku Bangsa : INA / Minang
Agama : Islam
Alamat : Jln.Pasar V tembung
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 16 Mei 2013
Tanggal Keluar : Mei 2013
ANAMNESA
Keluhan Utama : Kedua tungkai bawah terasa berat dan kesemutan
Telaah : OS datang ke RS Haji Medan pada tanggal 16 Mei
2013 dengan keluhan kedua tungkai bawah terasa
berat dan kesemutan sejak 2 minggu sebelum masuk
Rumah Sakit. OS juga mengeluhkan kedua tangannya
terasa kaku dan kebas. Jika OS diberi rangsang nyeri
hanya terasa panas pada kedua tungkainya. OS juga
mengeluh nafsu makan menurun, adanya demam
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
2/23
2
disangkal oleh OS, batuk tidak ada, badan sering
terasa lemas. OS sudah tidak BAB sejak 4 hari yang
lalu, BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Diabetes Melitus, Hipertensi, GA
Riwayat Pengguna obat : Betahistin mesilate 6 mg
Mecobalamin 500 mg
Metoclopramide HCL 10 mg
Captopril 25 mg
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Hipertensi, Diabetes Melitus
Traktus Respiratorius : Normal
Traktus Digestivus : Dispepsia
Traktus Urogenitalis : Normal
Penyakit Terdahulu & Kecelakaan : Hipertensi, Diabetes Melitus, GA
Intoksikasi & Obat-obatan : (-)
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
3/23
3
ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter : (-)
Faktor Familier : (+), Bapak dan kakak OS hipertensi
Lain-lain : (-)
ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal
Imunisasi : Tidak ditanyakan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan dan Anak : Menikah / 2 anak
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 150/90 mmHg Nadi : 100 X/i Frekuensi Nafas : 24X/i Temperatur : 36,2 0C Kulit dan Selaput Lendir : Normal Kelenjar dan Getah Bening : Normal
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
4/23
4
Persendian : (-)KEPALA DAN LEHER
Bentuk Dan Posisi : Bulat dan posisi sehat Pergerakan : Baik Kelainan Panca Indra : Normal Kelenjar Parotis : Normal
Desah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Dan Lain-lain : (-)RONGGA DADA DAN ABDOMEN
Rongga Dada Rongga Abdomen
Inspeksi : Normal Normal Perkusi : Normal Normal Palpasi : Normal Normal Auskultasi : Normal NormalGENITALIA
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
5/23
5
STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM : Compos Mentis
KRANIUM
Bentuk : Bulat dan dalam batas normal
Fontanella : Tertutup
Palpasi : Normal
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Laseque : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-)
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah : (-) Sakit Kepala : (-) Kejang : (-)
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
6/23
6
SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS
NERVUS IMeatus Nasi Dextra
Meatus Nasi Sinitra
Normosmia : Normal Normal Anosmia : - - Parosmia : - - Hiposmia : - -
NERVUS II
Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus Menurun Menurun
Lapang Pandang
Normal : Normal Normal Menyempit : (-) (-) Hemianopsia : (-) (-) Scotoma : (-) (-) Refleks Ancaman : (+) (+)
Fundus Oculi
Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan Batas : Tidak dilakukan pemeriksaan
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
7/23
7
Ekskavasio : Tidak dilakukan pemeriksaan Arteri : Tidak dilakukan pemeriksaan Vena : Tidak dilakukan pemeriksaan
NERVUS III
Gerakan bola mata : (+) Pupil : bulat, isokor 3mm
Dextra Sinistra
Membuka mata : (+) (+) Nistagmus : (-) (-) Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+) Strabismus : (-) (-) Fenomena dolls eye : (-) (-)
NERVUS IV
Oculi Dextra Oculi Sinistra
Gerakan bola mata : (+) (+) Strabismus : (-) (-)
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
8/23
8
NERVUS V
Dextra Sinistra
Motorik Membuka dan menutup mulut : Normal Normal Palpasi otot massater & temporalis : Normal Normal Kekuatan gigitan : Normal Normal
Sensorik Kulit : Normal Normal Selaput Lendir : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Kornea Langsung : (+) (+) Tidak langsung : (+) (+)
Refleks massater : (+) (+) Refleks bersin : Tidak dilakukan pemeriksaanNERVUS VI
Oculi Dextra Oculi Sinistra
Gerakan bola mata : Normal Normal Nistagmus : (-) (-) Pupil Lebar : 3 mm,isokor 3 mm,isokor Bentuk : Bulat Bulat
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
9/23
9
Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+) Rima Palpebra : 7mm 7mm Deviasi Konjugate : (-) (-) Strabismus : (-) (-) Fenomena dolls eye : (-) (-)
NERVUS VII
Dextra Sinistra
Motorik Mimik : Normal Normal Kerut kening : Normal Normal Menutup mata : Normal Normal Meniup sekuatnya : Normal Normal Memperlihatkan gigi : Normal Normal Tertawa : Normal Normal
Sensorik Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal Produksi kelenjar ludah : Tidak dilakukan pemeriksaan Hiperakusis : Tidak dilakukan pemeriksaan Refleks stapedial : Tidak dilakukan pemeriksaan
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
10/23
10
NERVUS VIII
Dextra Sinistra
Auditorius Pendengaran : Normal Normal Test Rinne : TDP TDP Tes Weber : TDP TDP Tes Schwabach : TDP TDP
Vestibularis Nistagmus : (-) (-) Reaksi Kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan Vertigo : (-) Tinnitus : (-) (-)
NERVUS IX
Uvula : Medial Disfagia : (+) Disartria : (-) Disfonia : (-) Refleks Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : Normal
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
11/23
11
NERVUS X
Palatum Mole : Normal
Uvula : Medial Disfagia : (+) Disartria : (-) Disfonia : (-) Refleks Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
NERVUS XI
Dextra Sinistra
Mengangkat Bahu : Normal Normal Fungsi Otot Sternocleidomastoideus : Normal Normal
NERVUS XII
Lidah Tremor : (-) Atropi : (-) Fasikulasi : (-)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : Medial Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : Medial
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
12/23
12
SISTEM MOTORIK
Trofi : Hipotrofi kedua tungkai bawah
Tonus Otot : Hipotonus
Kekuatan Otot
ESD : 55555 EID : 55555
55555 55555
ESS : 44433 EIS : 44433
44433 44433
Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring) : Sulit untuk duduk
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : (-) Khorea : (-) Ballismus : (-) Mioklonus : (-) Atetosis : (-) Distonia : (-) Spasme : (-) TIC : (-) Dan Lain-lain : (-)
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
13/23
13
TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif : - Tes Nyeri :Hipalgesia kedua tungkai
bawah
- Tes Suhu : Iso termognosia
- Tes Raba : Hipestesia kedua tungkai bawah
Propioseptif : - Rasa gerak pasif : Normal
- Rasa posisi : Nornal
- Rasa getar : Normal
- Rasa tekan : Normal
Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas
Stereonosis : Normal Pengenalan Dua Titik : Normal
Grafetesia : Normal
REFLEKS
Refleks Fisiologi Dextra Sinistra
Biceps : (++) (++) Triceps : (++) (++)
Radioperiost : (++) (++)
APR : (++) (++) KPR : (++) (++) Strumple : (+) (+)
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
14/23
14
Refleks Patologis
Babinski : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Gordon : (-) (-) Schaefer : (-) (-) HoffmanTromner : (-) (-) Klonus Lutut : (-) (-) Klonus Kaki : (-) (-)
Refleks Primitip : (-) (-)
KOORDINASI
Lenggang : Normal
Bicara : Normal
Menulis : Sulit dinilai
Percobaan Apraksia : (-)
Mimik : Normal
Tes Telunjuk Hidung : (+)
Tes Telunjuk Telunjuk : (+)
Diadokhokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Tumit-Lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
15/23
15
VEGETATIF
Vasomotor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
PiloErektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi : Normal
Defekasi : (-) selama 4 hari
Potensi Dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
VERTEBRAE
Bentuk Normal : Normal Scoliosis : (-) Hiperlordosis : (-)
Pergerakan Leher : Normal Pinggang : Normal
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque : (-) Cross Laseque : (-) Tes Lhermitte : (-) Tes Nafziger : (-)
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
16/23
16
GEJALA-GEJALA SEREBELAR
Ataksia : (-)
Disartria : (-) Tremor : (-) Nistagmus : (-) Fenomena Rebound : (-) Vertigo : (-) Dan Lain-lain : (-)
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor : (-) Rigiditas : (-) Bradikinesia : (-) Dan Lain-lain : (-)
FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif : Baik Ingatan Baru : Baik Ingatan lama : Baik Orientasi
o Diri : Baiko Tempat : Baik
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
17/23
17
o Waktu : Baik
Situasi : Baik
Intelegensi : Normal Daya pertimbangan : Baik Reaksi Emosi : Normal Afasia
o Ekspresif : Normalo Represif : Normal
Apraksia : Normal Agnosia
o Agnosia Visual : (-)o Agnosia Jari-Jari : (-)o Akalkulia : (-)o Disorientasi KananKiri : (-)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Os mengalami kesemutan dan terasa berat pada kedua tungkai bawah. Kedua tangan
kaku dan kebas. Jika diberi rangsang nyeri pada kedua tungkai bawah terasa panas.
BAB (-) sejak 4 hari yang lalu. Riwayat DM (+). Riwayat Hipertensi (+). Riwayat
GA (+).
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
18/23
18
Riwayat Pengguna Obat : Betahistin mesilate 6 mg
Mecibalamin 500 mg
Metoclopramide HCL 10 mg
Captopril 25 mg
Faktor Familier : (+), Bapak dan Kakak OS Hipertensi
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 100x/i
Frekuensi Nafas : 24x/i
Temperatur : 36,20C
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Perangsangan meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
19/23
19
NERVUS CRANIAL
N I : Normosmia dextra et sinistra
N II : Visus menurun, test lapang pandang (+/+)
N III : Pergerakan bola mata (+/+), Reflek cahaya
langsung (+/+), Reflek cahaya tidak langsung
(+/+)
N IV : Pergerakan bola mata (+/+)
N V : Buka tutup mata (+)
N VI : Pergerakan bola mata (+/+)
N VII : Menutup mata (+/+), pengecapan 2/3 depan
lidah (+)
N VIII : Pendengaran normal
N IX : Uvula medial
N X : Palatum mole (+), Uvula medial (+)
N XI : Angkat bahu (+)
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
20/23
20
N XII : Ujung lidah sewaktu istirahat (ke medial),
ujung lidah dijulurkan ( ke medial)
KEKUATAN OTOT
ESD: 55555 EID : 55555
55555 55555
ESS : 44433 EIS : 44433
44433 44433
REFLEK FISIOLOGI
Biceps : ++/++
Triceps : ++/++
Radioperiost : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++
Strumple : ++/++
REFLEK PATOLOGIS : (-)
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
21/23
21
DIAGNOSA
DIAGNOSA FUNGSIONAL
NeuropatiDIAGNOSA ETIOLOGI
Diabetes MelitusDIAGNOSA ANATOMIK
V.L 4-5 dan V.S 1-2
DIAGNOSA KERJA
Neuropati et causa Diabetikum
PENATALAKSANAAN
Bed Rest Medika Mentosa
o IVFD. Ringer Laktat 20 gtt/jamo Inj. Ranitidine 1 mgo Neurodex 2x5o Gabexal 100mgo Meloxicam 15 mgo Paracetamol 500 mg 2x1o Amlodipine 5 mg
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
22/23
22
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto RO Vertebrae Lumbaosacral
ANJURAN
Bed rest Diet rendah garam Diet rendah glukosa Diet tinggi serat Fisioterapi
-
7/23/2019 lapkas neuropati diabetika.docx
23/23
23