Neuropati Radial

25
Presentasi Kasus Lesi Nervus Radialis Disusun Oleh : Atikah Sayogo 1106001990 Della Puspita Sari 1106016090 Pembimbing : dr. Taufik Mesiano, SpS

description

case based

Transcript of Neuropati Radial

Presentasi Kasus

Presentasi KasusLesi Nervus Radialis

Disusun Oleh :Atikah Sayogo 1106001990Della Puspita Sari 1106016090

Pembimbing :dr. Taufik Mesiano, SpS

Modul Praktik Klinik NeurologiFakultas Kedokteran Universitas Indonesia2014

Bab IIlustrasi KasusA. IdentitiasNama : Nn. WTTL: 30 Mei 1990Usia: 24 tahunAlamat: Tebet, JakartaPekerjaan: Pegawai SDM RSCMAgama: IslamSuku: Jawa

B. Anamnesisa. Keluhan Utama :Nyeri di lengan bawah, pergelangan tangan hingga jari-jari tangan kiri yang makin memberat dalam 2 bulan SMRS.b. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mulai merasakan nyeri sejak 4 bulan yang lalu, nyeri dirasakan awalnya di dekat siku kiri di sisi sejalan dengan ibu jari, terasa terus menerus, seperti terbakar, namun nyeri masih dapat ditahan dan tangan kiri masih dapat digunakan untuk beraktivitas. Sejak 2 bulan SMRS nyeri dirasakan lebih hebat, menjalar hingga ke pergelangan tangan dan jari-jari tangan kiri. Nyeri tidak dirasakan di lengan atas. Nyeri seperti terbakar dan pada ujung-ujung jari tangan kiri terasa seperti berpasir dan lebih tebal. Nyeri paling hebat dirasakan di pergelangan tangan daerah dekat ibu jari dan telunjuk. Skala nyeri 4 dari 10. Pasien semakin sulit menggerakan tangan kirinya dan tidak kuat untuk mengangkat barang serta tidak kuat menggenggam stang motor. Distribusi keringat normal. Nyeri di bahu dan punggung disangkal.Tiga tahun yang lalu pasien jatuh di lapangan dan menyebabkan pasien mengalami dislokasi siku kiri ke arah dalam dan harus digips selama 1,5 bulan. Setelah lepas gips, dilakukan pemeriksaan foto CT Scan dan dikatakan terdapat gambaran putih di siku berukuran sebesar kelereng namun pasien tidak mengetahui apa itu. Satu tahun setelah lepas gips, pasien sering mengalami kram di lengan bawah kirinya. c. Riwayat Penyakit Dahulu :HT(-), DM(-), dislipidemia (-), Asma (-), Maag(+), vertigo (+) membaik dengan tidur, sinusitis (+)d. Riwayat Penyakit Keluarga :Ayah HT(+), DM(+), dislipidemia (+)Ibu dislipidemia (+).e. Riwayat Ekonomi, Sosial, dan Kebiasaan :Pasien bekerja sebagai karyawan di bagian SDM RSCM, bekerja 8 jam per hari dan selalu menghabiskan waktu kerjanya dengan mengetik di depan komputer. Pasien mengaku tidak dalam posisi yang ergonomis. Pasien tidak merokok, minum alkohol maupun menggunakan NAPZA.

C. Pemeriksaan Fisika. Tanda VitalTekanan darah: 120/70 mmHgDenyut nadi: 79 x/menitFrekuensi napas: 17 x/menitSuhu: 36.8 CTampak sakit: sakit ringanKesadaran: compos mentisb. Pemeriksaan UmumKepala: normocephalMata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterikLeher: JVP normalParu: bunyi nafas pokok vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung: S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normalEktremitas: akral hangat, CRT < 2s, edema -/- c. Pemeriksaan Neurologi Skala Koma Glasgow : E4M6V5 Tanda rangsang meningeal : tidak diperiksa Saraf kranial : N. I: normosmiaN. II: pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCT +/+, RCTL +/+, visus >6/60, lapang pandang normal, buta warna (-)/(-)N. III, IV, VI: tidak ada paresis N. III, IV, VI, tidak ada ptosisN. V: tidak ada paresis N. VN. VII: tidak ada paresis N. VIIN. VIII: tes gesek +/+, tinnitus -/-N. IX, X : tidak ada paresis N. IX, X, gag reflex tidak diperiksaN. XI: tidak ada paresis N. XIN. XII: tidak ada paresis N. XII MotorikEktremitas atas : eutoni, eutofi, kekuatan 5555 I 5544Pemeriksaan N. UlnarisPemeriksaan otot oponens digiti kuiniti : 5 / 5Pemeriksaan otot aduktor policis : 5 / 4Pemeriksaan otot interosei palmaris : 5 / 4Pemeriksaan otot interosei dorsalis : 5 / 4Pemeriksaan N. RadialisPemeriksaan abduksi ibu jari : 5 / 4Pemeriksaan otot ekstensor digitorum : 5 / 4Pemeriksaan otot ekstensor karpi ulnaris : 5 / 4Pemeriksaan otot pronator teres : 5 / 5Pemeriksaan otot Palmaris longus : 5 / 5Wrist drop : -/-Finger drop: -/-Ektremitas bawah : tidak diperiksa SensorikAlodinia, parestesia dan hipestesia pada pergelangan tangan kiri dan jari-jari tangan kiri (dipersarafi n. radialis, n. ulnaris) Refleks fisiologis:

Pemeriksaan otot supinator : 5 / 4 Pemeriksaan otot ekstensor karpi radialis : 5 / 4 Pemeriksaan N. MedianusBiceps: +2/+2Triceps: +2/+2Patella: +2/+2Achilles: +2/+2 Refleks patologis:Hoffman-tromner: (-)/(-)Babinski : (-)/(-)Babinski group : (-)/(-) Koordinasi : tidak diperiksa Fungsi Luhur : tidak diperiksaD. DiagnosisDiagnosis klinis: Nyeri neuropetik pada lengan bawah dan tangan kiri: Alodinia, parestesia dan hipestesia tangan kiri: Hemiparesis tangan kiriDiagnosis topis: Nervus radialis setinggi spiral groove: suspek keterlibatan Nervus ulnarisDiagnosis patologis: kompresiDiagnosis etiologis: degenerasi Wallerian

E. TatalaksanaRencana diagnosis: EMG, KHS, Foto X-ray lengan kiriRencana terapi medikamentosa: Gabapentin 3 x 100 mg POMekobalamin 3 x 500 mcg PORencana terapi nonmedikamentosa :Konsultasi ke departemen rehabilitasi medik untuk tindakan rehabilitasi pada nyeri kronik misalnya dengan modalitas termal maupun latihan conditioning otot. F. PrognosisQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: bonamQua ad sanationam: dubia ad bonam

Bab IITinjauan Pustaka

A. Anatomi Medula Spinalis dan Saraf Perifer1,2Medula spinalis terdiri atas 31 segmen. Tiap segmen terhubung dengan sepasang ganglion akar dorsal. Ganglion akar dorsal berisi badan sel dari neuron sensorik, sedangkan aksonnya membentuk radiks dorsalis yang membawa informasi sensorik ke medulla spinalis melalui kornu posterior. Sedangkan kornu anterior medulla spinalis akan terhubung dengan sepasang radiks ventral yang berisi akson dari neuron motorik. Akson ini kemudian akan memanjang hingga ke perifer untuk mengontrol efektor somatik dan viseral.Pada kedua sisi, radiks dorsal dan ventral akan melewati kanalis vertebralis tiap segmen yang bersesuaian dan keluar melalui foramen intervertebral. Selain itu ganglion akar dorsal akan berada tepat diantara pedikel dari vertebra yang bersesuaian. Pada distal dari ganglion akar dorsal, radiks sensorik dan motorik akan bersatu membentuk nervus spinalis. Dermatom adalah regio permukaan kulit bilateral yang dipersarafi oleh sepasang nervus spinalis, adanya kerusakan ataupun infeksi pada nervus spinalis ataupun ganglion akar dorsal akan menyebabkan hilangnya sensasi pada regio kulit yang bersesuaian. Pada keadaan neuropati perifer, terjadi penurunan fungsi sensorik dan motorik dari region yang dipersarafi. Lokasi dermatom yang terkena dan gangguan motorik memberikan informasi lokasi kerusakan jaras yang terkena.Nervus spinalis selanjutnya akan bercabang menjadi ramus dorsalis dan ramus ventralis. Ramus dorsalis akan mempersarafi kulit dan otot punggung, sedangkan ramus ventralis mempersarafi permukaan ventrolateral, dinding tubuh dan ektremitas.

Pada area servikal dan lumbosakral, ramus ventral dari beberapa segmen medulla spinalis bersatu dan membentuk pleksus yang kemudian bercabang menjadi nervus perifer yang menginervasi otot di leher dan ekstremitas. Karena pleksus berasal dari ramus ventralis maka saraf yang berasal dari pleksus ini terdiri atas komponen sensorik dan motorik. Terdapat 4 pleksus utama, yaitu pleksus servikal (C1-C5), brakial (C5-C1), lumbar (T12-L4) dan sakral (L4-S4).

B. Perbedaan lesi di radiks, pleksus, dan nervus perifer2,3Defisit sensorik dan motorik pada lesi radikulerRadiks sering mengalami kerusakan, hal ini disebabkan karena letak anatominya yang melalui foramen intervertebrae. Penyebab tersering kerusakan radiks adalah akibat adanya steanosis pada foramen, herniasi dan protusi diskus sehingga menyebabkan kompresi radiks.

Apabila terdapat lesi di radiks maka defisit sensorik yang terjadi akan sesuai dengan dermatom yang dipersarafinya. Namun karena dermatom yang bersebelahan sering saling tumpang tindih, maka apabila hanya terdapat lesi di satu radiks, defisit sensorik yang terjadi akan minimal terutama terhadap rangsangan raba. Pada keadaan ini gangguan sensorik terhadap rangsang nyeri dan suhu akan lebih terlihat (pemeriksaan lebih sensitif terhadap hipalgesia atau analgesia dari pada hipestesia atau anestesia). Selain mempersarafi area kulit yang khas (dermatom), masing-masing radiks juga mempersarafi kelompok otot yang khas (miotom). Sebagian besar otot menerima persarafan dari lebih dari satu radiks, namun beberapa otot menerima sebagian besar persarafannya dari satu radiks saja sehingga otot tersebut dapat menjadi otot pengindikasi segmen. Apabila terjadi kerusakan radiks maka otot pengindikasi segmen tersebut akan berkurang kekuatannya dan pada keadaan yang parah dapat menyebabkan atropi otot. Selain itu dapat pula terjadi penurunan reflex sesuai dengan radiks yang rusak. Pada lesi di radiks kelainan otonom tidak terjadi.

Defisit sensorik dan motorik pada lesi di pleksus dan nervus periferApabila terdapat lesi nervus perifer maka defisit sensorik yang terjadi akan berbeda dengan lesi di radiks. Pada lesi di nervus perifer, serabut dari nervus perifer yang mengalami kerusakan tidak dapat bergabung kembali di perifer dengan serabut lain yang berasal radiks yang sama namun milik saraf tepi yang berbeda sehingga tidak dapat mencapai dermatomnya. Pada lesi di saraf tepi ini, distribusinya tidak sesuai dengan dermatom melainkan berdasarkan pada area kulit yang dipersarafi oleh nervus perifer tersebut. Selain itu defisit sensoriknya lebih mudah terlihat karena lebih tidak tumpang tindih bila dibandingkan dengan dermatom. Lesi di pleksus lebih bermanifestasi sebagai gangguan motorik dan tergantung pada area yang dipersarafinya, serta melibatkan banyak otot karena berasal dari beberapa radiks yang berdekatan. Manifestasinya bergantung pada letak lesi dari pleksus tersebut.Lesi di saraf tepi menyebabkan paresis tipe flasid atau kelemahan pada otot yang dipersarafi oleh nervus yang tersebut, selain gangguan gejala sensorik dan motorik, fungsi otonom juga dapat terganggu. Kerusakan saraf perifer paling sering disebabkan oleh adanya kompresi, trauma, dan iskemi. C. Nervus Radialis5Anatomi & Persarafan

Gambar 1 persarafan n. radialisNervus radialis dibentuk oleh 3 cabang dari pleksus brakial, yang merupakan gabungan dari radiks C5 sampai T1. Setelah elewati spiral groove, n. Radial mempersarafi m.brachioradialis kemudian terbagi 2 menjadi cabang interossea posterior (motorik) dan cabang superfisialis (sensorik). N. Radial mempersarafi otot ekstensor-supinator di lengan bawah, telapak tangan, dan jari, serta 1 otot fleksor lengan bawah yakni m.brakioradialis. Nervus ini juga membawa input sensorik dari permukaan dorsolateral tungkai atas dan dorsum 3 jari pertama.Neuropati radialNeuropati radial paling sering terjadi di level midhumeral yang berdekatan dengan spiral groove, akibat kompresi sekunder. Pada lesi ini, manifestasi yang muncul adalah wrist & finger drop dengan sedikit atau tanpa sensasi nyeri. Pada pemeriksaan, didapatkan temuan berupa kelemahan abduksi jari-jari yang dipersarafi n.ulnaris, karena membutuhkan ekstensi pergelangan tangan parsial. Dapat ditemukan juga refleks radialis yang berkurang, sementara refleks bisep dan trisep tetap. Neuropati radial jenis ini sering disebut dengan Saturday night palsy atau honeymooners palsy.

Neuropati radial juga dapat terjadi di level interossea posterior, biasanya terjadi akibat fraktur os. Radius proksimal atau kompresi oleh jaringan lunak. Kompresi intermitten pada level ini juga dapat terjadi pada gerakan pronasi-supinasi yang repetitif. Manifestasi klinisnya berupa nyeri dan kelemahan di otot yang dipersarafi, yaitu m. carpi radialis brevis & longus dan m. brachioradialis, sehingga terjadi finger drop dan deviasi ke arah radial saat ekstensi pergelangan tangan. Gejala sensorik yang timbul berupa nyeri di daerah epikondilus humerus yang menjalar ke distal sepanjang persarafan n. Interossea posterior sampai ke telapak tangan. Dapat juga ditemukan baal pada dorsum lengan bawah, kecuali pada jari kelima. Refleks brachioradialis pada lesi di level ini masih intak.

Lokasi lesi neuropati radial yang lain adalah pada n. Radial superfisialis yang merupakan cabang sensorik distal utama pada dorsum lengan bawah dan 3 jari tangan pertama. Lesi ini dapat terjadi akibat tekanan eksternal pada pergelangan tangan. Manifestasi klinisnya berupa gejala sensorik sperti nyeri dan parestesia di daerah persarafannya terutama dorsum telapak tangan, tanpa disertai kelainan motorik.Gambar 2 manifestasi klinis dan pemeriksaan neuropati radialPemeriksaan penunjang dalam diagnosis neuropati radialEMG dan KHS dapat memberikan informasi untuk konfirmasi diagnosis mononeuropati. Pada pemeriksaan KHS, didapatkan informasi mengenai kemampuan nervus untuk konduksi potensial aksi. Konduksi sensorik dan motorik distimulasi dan direkam. Kecepatan konduksi dinyatakan dengan hasil bagi antara jarak antar elektroda dengan perbedaan latensi antar elektroda. Pada neuropati kompresi, didapatkan hasil berupa peningkatan threshold depolarisasi, latensi dan penurunan kecepatan konduksi. Lokasi eletakan elektroda bergantung pada saraf yang diperiksa.

Tabel 1. Nilai normal konduksi saraf pada berbagai lokasi stimulasi3

Pada pemeriksaan EMG, aktivitas elektrik atau potensial dalam otot dalam berbagai fase kontraksi akan dideteksi dan direkam. Pada denervasi akibat kompresi, seperti pada neuropati kompresi akan didapatan hasil potensial sponan abnormal dalam bentuk fibrilasi abnormal, gelombang positif denervasi dan fasikulasi. Pemeriksaan EMG menggunakan bipolar recording needle yang diarahkan pada otot yang diperiksa.

Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pencitraan. Indikasi dilakukan pencitraan pada regio siku atau humerus adalah untuk mengetahui adanya massa atau lesi pada tulang yang menekan saraf. Foto polos dapat menunjukkan penyebab kompresi dari tulang, seperti fraktur dislokasi callus, dan osteofit. MRI dapat diindikasikan untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak dan pencitraan langsung pada saraf.

Tatalaksana neuropati radialTatalaksana pada neuropati radial bergantung pada penyebabnya. Jika lesi disebabkan oleh kompresi eksternal, maka sumber kompresi harus dihilangkan, ditambah dengan tatalaksana konservatif. Jika lesi disebabkan oleh fraktur, maka fiksasi lengan dianjurkan untuk mengurangi progresi cedera. Jika disebabkan oleh neuropati interossea posterior, maka gerakan supinasi repetitif harus dihindari. Jika lesi berada di distal maka dilakukan tatalaksana konservatif berupa analgetik neurogenik. Rehabilitasi dan splinting pergelangan tangan juga dapat membantu penyembuhanGambar 1 persarafan n. radialisGambar 1 persarafan n. radialis. Pada kasus ringan kebanyakan akan sembuh dalam hitungan bulan.

Bab IIIPembahasanA. Dasar Penegakan DiagnosisDiagnosis klinisDiagnosis klinik pasien ini adalah nyeri neuropetik pada lengan bawah dan tangan kiri, hal ini berdasarkan pada keluhan yang diutarakan pasien pada saat anamnesis. Nyeri neuropatik adalah nyeri yang ditimbulkan atau disebabkan oleh lesi atau gangguan primer pada susunan saraf. Nyeri ini dicirikan dengan adanya nyeri menjalar dari bagian distal lesi, sensasinya tidak selalu sesuai stimulus, nyerinya kronik, dan persisten.4 Karakteristik ini sesuai dengan keluhan yang dialami pasien.Pasien juga mengalami alodinia yaitu nyeri yang timbul akibat rangsangan yang normalnya tidak menyakitkan seperti misalnya menggerakkan tangan;4 parestesia yaitu suatu rasa yang abnormal yang digambarkan pasien dengan istilah kesemutan dan hipestesia pada tangan kirinya pasien merasa tanganan kirinya lebih tebal dan berkurang sensitifitasnya terhadap rangsang dibandingan dengan tangan kanan.Selain itu pasien juga mengalami hemiparesis tangan kiri, hal ini berdasarkan pada keluhan pasien yang menyatakan penurunan kekuatan pada lengan bawah dan tangan kiri dan sesuai dengan hasil pemeriksaan motorik pasien yang berkurang menjadi 4 pada pergelangan tangan dan jari tangan. Selain itu pada pemeriksaan gerakan otot-otot yang dipersarafi oleh beberapa saraf spesifik juga mengalami penurunan kekuatan motorik menjadi 4.

Diagnosis topisPada pasien lesi terdapat di saraf tepi khususnya di nervus radialis setinggi spiral groove. Lesi saraf tepi pada pasien ini dicirikan dengan adanya defisit sensorik dan motorik dengan lokasi yang bersesuaian dengan kulit dan otot yang dipersarafi oleh nervus radialis saja, tidak sesuai dengan dermatom dan tidak melibatkan otot-otot lain. Selain itu tidak ada keluhan nyeri di area punggung maupun nyeri di bagian yang lebih proksimal dari letak lesi yaitu pada nervus radialis setinggi spiral groove. Hal ini juga didukung dengan adanya riwayat dislokasi siku yang dialami pasien.2,3 Selain itu, dari hasil pemeriksaan pada otot-otot jari tangan kiri juga ditemukan beberapa penurunan kekuatan motorik menjadi 4 pada otot-otot yang dipersarafi oleh nervus ulnaris sehingga masih terdapat kemungkinan adanya keterlibatan dari nervus ulnaris.

Diagnosis etiologisKompresi merupakan penyebab lesi nervus perifer yang tersering.2 Hal ini juga sangat mungkin terjadi pada pasien terutama dengan adanya riwayat dislokasi siku kiri yang dialami oleh pasien sebelumnya.

Diagnosis patologis Kemungkinan temuan patologis yang akan diperoleh pada lesi nervus radialis ini dapat berupa degenerasi Wallerian dimana terjadi kerusakan akson dan myelin ke arah distal dari bagian akson yang rusak pertama kali. Degenerasi Wallerian ini paling sering terjadi pada berbagai tipe lesi nervus perifer.3

B. Dasar Pemilihan Terapi4Pasien mengalami nyeri neuropatik sehingga pemberian analgetik diperlukan. Analgetik yang dapat diberikan salah satunya adalah tipe antikonvulsan, dalam hal ini gabapentin 3x100mg PO. Gabapentin merupakan golongan antikonvulsan yang cocok untuk nyeri yang sifatnya tajam dan menusuk. Efek samping gabapentin adalah somnolen, pusing dan ataksia. Selain itu pada pasien juga dapat diberikan mekobalamin karena mekobalamin memiliki efek terapi berupa memicu fungsi dan regenerasi serabut saraf melalui proses pembentukan asam nukleat, sintesis protein pada sel saraf, transport protein aksonal, mielinisasi neuron dan memperbaiki transmisi sinaptik yang terhambat. Mekobalamin juga dapat mengurangi durasi nyeri dan menghambat progresifitas degenerasi sel-sel saraf melalui perannya dalam sintesis metionin dan homosistein. Dosis yang digunakan adalah 3 x 500mcg PO.Selain terapi medika mentosa, dapat pula dilakukan terapi nonmedikamentosa berupa rehabilitasi. Oleh karena itu pasien hendaknya dikonsultasikan ke departemen rehabilitasi medik untuk tindakan rehabilitasi pada nyeri kronik misalnya dengan modalitas termal maupun latihan conditioning otot.Rencana pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan pada pasien ini untuk menentukan derajat keparahan dan memastikan keterlibatan saraf lainnya dalam hal ini nervus ulnaris adalah dengan melakukan pemeriksaan EMG dan KHS. Selain itu, berdasarkan riwayat pasien yang pernah mengalami dislokasi maka perlu dilakukan pemeriksaan foto X-ray lengan kiri untuk melihat ada tidaknya posisi tulang yang kemungkinan mengkompresi nervus. C. Dasar Penentuan PrognosisQuo ad vitam bonam karena lesi nervus radialis yang dialami pasien ini sifatnya lokal dan tidak mengancam jiwa. Quo ad fungtional bonam karena apabila ditatalaksana dengan tepat maka proses kerusakan saraf dapat dihentikan dan regenerasi dari saraf tepi cukup baik sehingga akson dan myelin saraf yang rusak dapat kembali intak dan kembali dapat menghantarkan impuls dan tidak mengganggu fungsi jaringan maupun organ. Quo ad sanationam dubia ad bonam, oleh karena belum dapat dipastikan kompresi saraf ini disebabkan oleh apa, apakah tulang ataupun ada materi lain misalnya kista maka belum dapat diketahui penyebab pasti, dan selama penyebabnya belum dihilangkan maka masih akan ada kemungkinan keluhan ini terulang kembali. Terlebih lagi obat yang diberikan merupakan obat simptomatik dan adjuvan yang tidak secara keseluruhan menyelesaikan kausalnya.

Daftar Pustaka 1. Martini FH, Nath JL, Bartholomew EF. Fundamentals of anatomy & physiology.9th ed. San Fransisco: Benjamin Cummings; 2012.2. Baehr M, Frotscher M. Duus topical diagnosis on neurology. 4th ed. New York: Thieme; 2005.3. Ropper AH, Brown RH. Adam and Victoris Principles of neurology. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 20054. Kelompok studi nyeri. Konsensus nasional I; Diagnostik dan penatalaksana nyeri neuropatik. Jakarta: Perdossi; 2011. 5. Jones R. Netter's neurology. ed 2. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.

1