BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Penyakit stroke merupakan antara penyebab kematian utama di negara

berkembang maupun negara maju. Menurut World Health Organisation (WHO),

stroke adalah timbulnya gejala klinis akibat gangguan otak yang berkembang

cepat secara spesifik atau global serta gejala-gejala yang berlangsung selama 24

jam atau lebih atau dapat menyebabkan kematian tanpa penyebab yang jelas selain

gangguan vaskular. Menurut National Institute of Neurological Disorders and

Stroke (NINDS), terjadinya stroke karena sebagian otak tidak menerima suplai

darah atau pecahnya pembuluh darah secara tiba-tiba yang mengakibatkan

penumpukan darah dalam atau sekitar otak dan hal ini akan menyebabkan sel-sel

otak mati karena tidak memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi.

Stroke dapat dibagikan kepada stroke iskemik dan stroke hemoragik. Tipe

stroke iskemik atau infark serebral paling sering terjadi sebanyak 70-80%.

Penyebab stroke iskemik adalah stroke kardioemboli (15-30%), stroke

aterosklerotik (14-25%), stroke lakunar (15-30%), stroke kriptogenik (20-40%)

dan penyebab stroke iskemik yang lain (<5%). Stroke hemoragik dapat dibagikan

kepada dua yaitu perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid (Brust,

2007). Terdapat 2 faktor resiko yang dapat memicu kejadian stroke yaitu faktor

resiko yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor resiko yang dapat dimodifikasi.

Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi diantaranya umur, jenis kelamin, ras,

riwayat keluarga, riwayat Transient Ischemic Attack (TIA)dan riwayat stroke lalu

untuk faktor resiko yang dapat dimodifikasi diantaranya hipertensi, merokok,

konsumsi alkohol, diabetes melitus, kadar kolesterol yang tinggi, pola makan

yang buruk, kurang aktivitas dan obesitas (American Stroke Association, 2012)

Berdasarkan Go A.S. (2012), tahun 1999-2009, resiko relatif kematian

akibat stroke dan jumlah kematian stroke aktual turun sebanyak 36,9% dan 23,0%

tetapi kasus baru stroke dan stroke yang sering berulang (rekurensi stroke)

dijumpai sebanyak 795.000 (lebih kurang 610.000 kasus adalah stroke pertama

kali dan 185.000 kasus rekurensi stroke). Pada tahun 2009, stroke diperkirakan

sebanyak 1 dari 19 kematian di Amerika Serikat, dengan rata-rata setiap 40 detik.

Di Indonesia, prevalensi kejadian stroke mencapai angka 8,3 per 1.000

penduduk dan prevalensi yang tertinggi di daerah Nanggroe Aceh Darussalam

sebanyak 16,6 per 1.000 penduduk lalu prevalensi yang terendah di daerah Papua

sebanyak 3,8 per 1.000 (Departemen Kesehatan R.I, 2010). Berdasarkan data

Penyakit Tidak Menular (PTM) dalam Riskesdas (2013), kejadian stroke berada

dalam urutan sembilan yang urutan ini berada di belakang asma, penyakit paru

obstruktif kronis (PPOK), kanker, DM, hipertiroid, hipertensi, jatung koroner dan

gagal jantung.

Jumlah penderita stroke yang di rawat inap dan di rawat jalan di bagian

neurologi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tahun 2000

adalah sebanyak 308 orang dan 255 orang merupakan pasien stroke yang di rawat

inap dengan proporsi stroke hemoragik sebesar 20,78% (53 orang) (Nurzakiah,

2000). Pada tahun 2007 – 2008 diperoleh jumlah penderita stroke hemoragik yang

dirawat inap sebanyak 273 orang (Sirait, 2011). Berdasarkan jumlah yang

semakin meningkat tersebut, pemahaman tentang stroke, khususnya stroke

hemoragik, sangat penting untuk ditingkatkan.

1.2 Tujuan

Tujuan penyusunan laporan kasus ini adalah untuk memahami aspek teori

dari penyakit stroke hemoragik serta mengaplikasikan pada kasus di lapangan.

Penyusunan laporan kasus ini sekaligus untuk memenuhi persyaratan kegiatan

program pendidikan profesi dokter (P3D) di Department Neurologi di RSUP Haji

Adam Malik.

1.3 Manfaat

Laporan kasus ini diharapkan dapat mengembangkan kemampuan penulis

maupun pembaca khususnya peserta P3D untuk mengintegrasikan teori yang ada

dengan aplikasi kasus yang dijumpai di lapangan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak

(disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau kedalam

ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan

yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid). Ini adalah jenis stroke yang

paling mematikan dan merupakan sebagian kecil dari stroke total yaitu 10-15%

perdarahan intraserebrum dan sekitar 5% untuk perdarahan subaraknoid (Felgin,

2006). Stroke hemoragik merupakan 15% sampai 20% dari semua stroke, dapat

terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi

perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.

Sebagian dari lesi vascular yang dapat menyebabkan perdarahan subaraknoid

(PSA) adalah aneurisma sakular dan malformasi arteriovena (MAV) (Price,

2006). Stroke hemoragik dapat terjadi di berbagai tempat yaitu (Harsono, 2003;

Price, 2006):

1. Perdarahan Sub Dural (PSD)

Perdarahan subdural terjadi diantara duramater dan araknoid. Perdarahan

dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang

menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater

atau karena robeknya araknoid.

2. Perdarahan Sub Araknoid (PSA)

Perdarahan Subaraknoid (PSA) adalah keadaan akut dimana

terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subaraknoid, atau perdarahan yang

terjadi di pembuluh darah di luar otak, tetapi masih di daerah kepala seperti di

selaput otak atau bagian bawah otak. PSA menduduki 7-15% dari seluruh kasus

Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO). PSA paling banyak disebabkan oleh

pecahnya aneurisma (50%).

3. Perdarahan Intra Serebral (PIS)

Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari

pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma, dimana

70% kasus PIS terjadi di kapsula interna, 20% terjadi di fosa posterior (batang

otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (di luar kapsula interna). PIS terutama

disebabkan oleh hipertensi (50-68%). Angka kematian untuk perdarahan

intraserebrum hipertensif sangat tinggi, mendekati 50%. Perdarahan yang terjadi

diruang supratentorium (diatas tentorium cerebeli) memiliki prognosis yang baik

apabila volume darah sedikit. Namun, perdarahan kedalam ruang infratentorium

didaerah pons atau cerebellum memiliki prognosis yang jauh lebih buruk karena

cepatnya timbul tekanan pada struktur–struktur vital dibatang otak.

2.2. Faktor Resiko Stroke Hemoragik

Menurut American Heart Association (2012) dan Go, et al. (2012), faktor

resiko stroke hemoragik antara lain:

1.Faktor Resiko yang tidak dapat diubah:

a. Umur

Resiko stroke meningkat dengan usia. Setelah usia 55, resiko stroke

menjadi dua kali lipat untuk setiap 10 tahun selama masa hidupnya.

b. Jenis Kelamin

Menurut National Stroke Association (NSA), wanita menderita stroke

lebih banyak setiap tahun daripada laki-laki, karena wanita hidup lebih lama

daripada laki-laki dan stroke lebih sering terjadi pada usia yang lebih tua. Setiap

tahun sekitar 55.000 lebih banyak perempuan dibandingkan laki-laki memiliki

stroke, tetapi kejadian stroke lebih tinggi pada pria daripada wanita di usia muda.

Selain itu, perempuan dua kali lebih mungkin meninggal karena stroke daripada

kanker payudara setiap tahunnya.

c. Ras

Ras Amerika afrika memiliki dua kali stroke dibanding dengan ras

Caucasians karena ras Amerika afrikamemiliki resiko kejadian hipertensi,

diabetes mellitus dan obesitas.

d. Faktor Keturunan dan Gen

Dalam Framingham Heart Study (FHS), kejadian stroke iskemik pada

orang tua pada berusia 65 tahun berkaitkan dengan peningkatan 3 kali lipat dalam

resiko stroke iskemik pada keturunannya, walaupun telah melakukan penyesuaian

untuk faktor resiko stroke lain. Gen yang dijumpai pada pasien stroke adalah

HDAC9, PITX2, CDKN2A/B, NINJ2, ZFHX3, AGTRL1, CELSR1, PDE4D,

ALOX5AP, PRKCH dan rs556621.

e. Riwayat stroke dan Transient Ischemic Attack (TIA)

Seseorang yang sudah memiliki satu atau lebih riwayat TIA hampir 10 kali

lebih mungkin mengalami stroke dibanding orang pada usia yang sama yang

belum pernah mengalami TIA.

2.Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:

a.Hipertensi

Sekitar 77% dari mereka yang mengalami stroke pertama memiliki

tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg. Pasien diabetes dengan tekanan darah

kurang dari 120/80 mm Hg memiliki sekitar setengah resiko seumur hidup dari

pasien stroke dengan hipertensi.

b.Merokok

Seorang perokok memiliki 2 sampai 4 kali peningkatan resiko stroke

dibandingkan dengan bukan perokok atau mereka yang telah berhenti lebih dari

10 tahun. Merokok merupakan faktor resiko stroke iskemik dan perdarahan

subarakhnoid. Merokok meningkatkan resiko tekanan darah tinggi, faktor resiko

tunggal terbesar untuk stroke. Bahan kimia dalam rokok termasuk karbon

monoksida, arsenik, formaldehyde dan sianida merusak dinding pembuluh darah,

ini menyebabkan aterosklerosis. Hal ini meningkatkan kemungkinan

pembentukan bekuan darah pada arteri ke otak dan jantung dapat memblokir arteri

menyebabkan terjadi stroke. Nikotin menyebabkan pembuluh darah menyempit,

meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah. Karbon monoksida dalam asap

tembakau adalah gas beracun yang ditemukan dalam car exhaust fumes; itu

menghalangi pembuluh darah oksigen vital. Karbon monoksida bergabung ke

hemoglobin dan pada beberapa perokok, setengah dari darah membawa karbon

monoksida tetapi bukan oksigen. Merokok meningkatkan LDL dan menurunkan

HDL. Merokok juga meningkatkan resiko stroke pada wanita yang menggunakan

pil kontrasepsi oral.

c. Diabetes Mellitus

Kejadian stroke iskemik terjadi akibat DM pada semua usia, tetapi paling

menonjol sebelum usia 55 tahun pada populasi orang Hitam dan sebelum usia 65

tahun pada populasi orang Putih. Pada orang dengan riwayat TIA atau stroke

ringan, gangguan toleransi glukosa hampir dua kali lipat resiko stroke

dibandingkan pada orang dengan kadar glukosa normal dan tiga kali lipat resiko

bagi mereka yang memiliki DM.

d. Fibrilasi Atrial

Fibrilasi atrial memiliki resiko 5 kali lipat pada semua usia. Kejadian

stroke meningkat dari 1,5% pada usia 50-59 tahun ke 23,5% pada usia 80-89

tahun. Di antara 2.580 peserta yang berusia lebih dari 65 tahun dengan hipertensi

dan telah diimplantasi cardiac rhythm device yang termasuk atrial lead, 35%

menimbulkan subklinis tachyarrhythmias (kadar denyut atrial lebih dari 190 per

menit bertahan sekurang-kurangnya 6 menit). Hal ini dapat meningkatkan resiko

stroke iskemik atau emboli sistemik sebanyak 2,5 kali lipat.

e. Penyakit Arteri Perifer

Penyakit arteri perifer adalah penyempitan pembuluh darah yang

mensuplai darah ke kaki dan otot lengan yang disebabkan oleh penumpukan

lemak plak di dinding arteri. Pasien stroke dengan penyakit arteri perifer memiliki

resiko lebih tinggi dari penyakit arteri karotis.

f. Hiperkolesterolemia

Data dari Honolulu Heart Program/NHLBImenemukan bahwa pada laki-

laki Jepang berusia 71-93 tahun, konsentrasi rendah kolesterol HDL lebih

mungkin untuk dihubungkan dengan future risk tromboemboli stroke daripada

yang konsentrasi kolesterol HDL tinggi. Namun, meta-analisis dari 23 studi yang

dilakukan di wilayah Asia-Pasifik menunjukkan tidak ada hubungan yang

signifikan antara kadar HDL rendah dan resiko stroke.

g. Ateroslerosis

Aterosklerosis adalah penumpukan plak (deposit lemak dan sel-sel lain)

secara progresif dalam dinding arteri. Hal ini dapat menyumbat arteri dan

menghambat aliran darah ke otak atau bagian tubuh lain, membuat seseorang

lebih beresiko untuk mendapat stroke, TIA atau penyakit jantung lainnya.

h. Obesitas

Obesitas dan berat badan yang berlebihan membuat orang lebih cenderung

memiliki kolesterol tinggi, tekanan darah tinggi dan diabetes dan ini dapat

meningkatkan resiko stroke.

i. Pola makan

Diet tinggi lemak jenuh, lemak trans dan kolesterol dapat meningkatkan

kadar kolesterol darah. Diet tinggi natrium (garam) dapat meningkatan tekanan

darah. Diet dengan kelebihan kalori dapat menyebabkan obesitas. Selain itu, diet

yang mengandung lima atau lebih porsi buah dan sayuran per hari dapat

mengurangi resiko stroke.

j. Aktifitas fisik

Dari data NOMAS, sebuah kohort prospektif yang mencakup orang

dewasa ras orang Putih, ras orang Hitam, dan ras Hispanik diperkotaan

ditindaklanjuti selama rata-rata 9 tahun, didapati bahwa aktifitas fisik yang sedang

sampai berat dikaitkan dengan penurunan sebanyak 35% secara keseluruhan

dalam resiko stroke iskemik dibandingkan dengan yang tidak melakukan aktifitas

fisik. Dalam kelompok ini juga menemukan bahwa hanya olahraga sedang

intensitas sampai olahraga berat intensitas dikaitkan dengan kejadian stroke

berkurang, sedangkan latihan ringan (seperti berjalan) tidak menunjukkan

manfaat.

k. Konsumsi alkohol

Alkohol merupakan racun pada otak dan pada tingkatan yang tinggi dapat

mengakibatkan otak berhenti fungsi. Hubungan antara konsumsi alkohol dan

stroke iskemik menunjukkan pola kurva J, yang berarti bahwa pada orang yang

mengkonsumsi alkohol meningkatkan resiko stroke. Resiko perdarahan otak

meningkat secara linear apabila konsumsi alkohol meningkat: semakin tinggi

jumlah alkohol yang dikonsumsi, semakin tinggi resiko stroke.

2.3. Etiologi Stroke Hemoragik

Penyakit jantung yang menyebabkan stroke dapat berasal dari kongenital,

penyakit rematik katup, prolapsus katup mitral, foramen ovale paten, endokarditis,

miksoma atrium, aritmia dan operasi jantung; penyebab monogenik terjadinya

stroke berasal dari pembuluh darah kecil, antaranya ialah Cerebral autosomal

dominant arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy

(CADASIL), Cerebral Autosomal Recessive Arteriopathy with Subcortical

Infarcts and Leukoencephalopathy (CARASIL), Hereditary endotheliopathy with

retinopathy, nephropathy and stroke (HERNS), vaskulopati dan Fabry’s disease;

berasal dari pembuluh darah besar adalah aterosklerosis prematur, diseksi

(spontan atau traumatik), gangguan metabolik yang diwariskan (homocystinuria,

Fabry’s disease, Pseudoxanthoma elasticum, sindrom MELAS), displasia

fibromaskular, infeksi, vaskulitis (penyakit vaskular kolagen), penyakit

Moyamoya, radiasi dan penyalahgunaan narkoba; penyebab stroke disebabkan

oleh penyakit hematologi adalah keadaan hiperkoagulasi (sindrom antifosfolipid

antibodi, defisiensi antitrombin iii atau protein S atau C, ketahanan terhadap

aktivasi protein C, peningkatan viii faktor), disseminated intravascular

coagulation trombositosis, polisitemia vera, trombotik trombositopenia purpura

dan oklusi vena (dehidrasi, infeksi parameningeal, meningitis, neoplasma,

polisitemia, leukemia, penyakit radang usus) (Kes et al., 2012).

Selain itu, penyebab lain yang menyebabkan terjadi stroke ialah trauma,

malformasi vascular (arteriovenous malformation dan cerebral cavernous (venous)

malformation), angiopati amyloid serebral, acute hemorrhagic leukoencephalitis,

koagulopati dan obat antikoagulasi (Simon, 2009).

Daftar Pustaka

American Heart Association, 2012. Stroke Risk Factors. Available from

http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/AboutStroke/Understand

inRisk/Understanding-Stroke-Risk_UCM_308539_SubHomePage.jsp

Brust J.C.M., 2007. Current Diagnosis & Treatment in Neurology. In:

Fitzsimmons B.M., Cerebrovascular Disease: Ischemic Stroke. New

York: Lange Medical Books/McGraw-Hill: 100-125

Go AS et al., 2012. Heart Disease and Stroke Statistics-2013 Update: A Report

from the American Heart Association. Circulation 127: e6 - e245.

Harsono, 2003. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua. Yogyakarta. Gadjah Mada

University Press.

Kes VB et al., 2012. Etiology and diagnostic work-up young stroke patients.

Periodicum Biologorum 114 (3): 355-359

Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), 2013. Available from

http://depkes.go.id/downloads/riskesdas2013/Hasil%20Riskesdas%202013

.pdf.

National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), 2014.

Available from http://www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/stroke.htm.

Price SA et al., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.

Volume 2. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Simon RP et al., 2009. Clinical Neurology. 7th ed.In: Stroke. New York: Lange

Medical Books/McGraw-Hill.

Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 4. Jakarta.

Interna Publishing

WHO, 2011. Prevalence of Stroke and Transient Ischaemic Attack in the Elderly

Population. Available from http://www.who.int/infobase/report