BAB I

PRESENTASI KASUS

Anamnesis : Autoanamnesa

Tanggal : 30 Oktober 2012

Ruang : Poli Saraf

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Sonopuro Lor 2/8 Sidorejo Salatiga

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Status : Menikah

Agama : Islam

No. RM : 11-12-208169

II. DATA SUBYEKTIF

Keluhan utama : Pasien merasakan nyeri dan kaku pada bahu kanan

Lokasi : Bahu kanan tidak menjalar ke ke tangan kanan

Onset : Nyeri dirasakan terus menerus

Kualitas : Bahu kanan terasa kaku dan nyeri saat digerakkan

Kuantitas : Nyeri dan kaku dirasakan terus – terusan, kegiatan sehari-hari

terganggu

1

Kronologis : ± 2MSMRS pasien merasa bahu kanannya terasa kaku dan

nyeri. Nyeri cekot-cekot dirasakan terus menerus dan tidak

menjalar ke tangan kanan. Pasien merasa tidak bisa

menggerakkan tangan kanannya secara leluasa. Nyeri

bertambah saat beraktivitas. Kesemutan (-), rasa baal (-),

bengkak (-)

Faktor yang memperberat : Menggerakkan bahu kanan

Faktor yang memperingan : Beristirahat, berbaring

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit HT disangkal

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat trauma (-)

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit HT disangkal

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat Sosial : Pasien bekerja di pabrik tekstil dan bertugas memintal benang

III. DATA OBYEKTIF

A. Status present

Denyut nadi : 84 x/menit

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5° C

B. Status Internus

Kepala : Mesochepal, bentuk simetris dan tidak ada bekas luka (jahitan)

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limpa, thyroid ttb, kaku kuduk (-).

2

Toraks : Bentuk dinding torak

s simetris, ketinggalan gerak (-)

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC 5, dari linea

midklavicula kiri

Perkusi : Suara redup

Batas jantung

Kiri atas : SIC II Linea parasternalis kiri

Kanan atas : SIC II Linea parasternalis kanan

Kiri bawah : SIC V 2 cm kaudolateral dari linea

midklavicula

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan

Auskultasi : S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-paru : Inspeksi : Simetris (-), ketertinggalan gerak (-)

Palpasi : Ketertinggalan gerak (-), krepitasi (-), vokal fremitus ka

= ki

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+), wheezing (-)

Abdomen : Inspeksi : Permukaan cembung, venektasi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, perkusi batas hepar tidak dilakukan

C. Status psikis

Status psikis dalam batas normal

D. Status Neurologis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis; GCS : E 4V5M6

Orientasi : Orang(baik),Waktu(baik),Tempat(baik),Situasi(baik).

Daya Ingat : Baru (baik), Lama (baik).

3

SARAF-SARAF KRANIALIS

Kanan Kiri

N I (Olfaktorius)

Subjektif + +

Dengan bahan tdl tdl

N II (Optikus) Kanan Kiri

Daya penglihatan N N

Pengenalan warna + +

Medan penglihatan + +

N III (Okulomotorius)

Ptosis - -

Gerakan bola mata ke :

Superior + +

Inferior + +

Medial + +

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung + +

N IV (Troklearis)

Gerak bola mata ke lateral bawah + +

Diplopia - -

N V (Trigeminus)

Menggigit + +

Membuka mulut + +

4

N VI (Abdusens)

Gerakan mata ke lateral + +

N VII (Facialis)

Kerutan kulit dahi + +

Kedipan mata + +

Mengerutkan dahi + +

Mengerutkan alis + +

Menutup mata + +

Menggembungkan pipi + +

N VIII (Akustikus)

Mendengar suara + +

N IX (Glosofaringeus)

Sengau - -

N X (Vagus)

Denyut nadi 84 x/menit 84 x/menit

Bersuara + +

Menelan + +

N XI (Asesorius)

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu N N

Mengangkat bahu N N

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

5

N XII (Hipoglosus)

Sikap lidah N N

Tremor lidah - -

Menjulurkan lidah N N

Trofi otot lidah - -

BADAN

Trofi otot punggung : Eutrofi

Nyeri membungkukkan badan : (+)

KOLUMNA VERTEBRALIS

Bentuk : Normal

Nyeri tekan : -

ANGGOTA GERAK ATAS

Inspeksi : Drop hand : -/-

Pitcher hand : -/-

Claw hand : -/-

TES SPESIFIK SENDI BAHU

• Suraspinatus Test : (-)

• Infraspinatus Test : (-)

• Neer’s Test : (-)

6

• Hawkin Test : (-)

• Drop – arm Test : (-)

• Cross Arm Test : (-)

• Appley Scratch Test : (+)

• Apprension Anterior Test : (-)

• Apprehension Posterior Test : (-)

• Yergason’s Test : (+)

• Speed Test : (+)

• Sulcus Sign : (-)

• Allen Manuever : (-)

• Adsoun Manuever : (-)

• Roos Test : (-)

Ekstremitas Superior Ekstremitas inferior

Gerakan N/Terbatas N/N

Sensibilitas N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi Eutrofi Eutrofi

7

Biseps Triseps Radius Ulna Patella Achilles

Reflek

Fisiologis

N/N N/N N/N N/N N/N N/N

Reflek Patologis Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaefer - -

Gonda - -

Bing - -

Rosalimo - -

Mendel Bectrew - -

Hoffmann-Tromner - -

Tes Lasegue - -

O’Connel - -

Patrick - -

Kontra Patrick - -

Kernig - -

Valsava - -

Naffziger - -

8

IV . RESUME

Anamnesis (Subyektif)

Pasien adalah seorang perempuan berusia 45 tahun datang dengan keluhan nyeri

dan kaku pada bahu kanan sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Nyeri cekot-cekot dirasakan

terus menerus dan tidak menjalar ke tangan kanan. Pasien merasa tidak bisa menggerakkan

tangan kanannya secara leluasa. Nyeri bertambah saat beraktivitas. Kesemutan (-), rasa baal

(-), bengkak (-).

Pemeriksaan (Obyektif)

KU : Cukup baik

Kesadaran : Composmentis, GCS : E 4V5M6

Vital sign : Tensi : 100/60 mmHg.

Denyut nadi : 84 X/menit.

Respirasi : 20 X/menit.

Suhu : 36,5° C.

Status Internus  : Dalam batas normal.

Status Psikis  : Dalam batas normal

Status Neurologis : Seperti di bawah ini

Ekstremitas Superior Ekstremitas inferior

Gerakan N/Terbatas N/N

Sensibilitas N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

9

Ekstremitas Superior Ekstremitas inferior

Trofi Eutrofi Eutrofi

Reflek fisiologis N/N N/N

Reflek patologis -/- -/-

Pemeriksaan spesifik shoulder joint

Yergason’s Test : (+)

Speed Test : (+)

Appley Test : (+)

V. KESIMPULAN (Assesment)

Diagnosis klinis : Frozen Shoulder Dextra

Diagnosis etiologi : Hiperaktivitas

VI. PENATALAKSANAAN

- Tramadol 0,5

Paracetamol 300 1-0-1

Diazepam 0,1

- Velcox 15 mg 0-1-0

- Plexion 1-0-1

- Ranitidin 1-0-1 (sebelum makan)

10