LAPORAN KASUSFRAKTUR TERTUTUP TIBIA FIBULA DEXTRA 1/3 DISTAL COMMINUTED DISPLACE DENGAN GARIS FRAKTUR OBLIQ NON KOMPLIKATA

Pembimbing :

Prof. dr. Djoko Simbarjo Iskandar. Sp.B. SPOT

Disusun Oleh :

Sakina J.H.Saleh

Sela Naimora

ILMU BEDAH RS ISLAM CEMPAKA PUTIH JAKARTA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada kami sehingga kami dapat menyelesaikan laporan kasus ini sesuai pada waktu yang telah ditentukan.

Salawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman. Laporan ini kami buat sebagai dasar kewajiban dari suatu proses kegiatan yang kami lakukan yang kemudian diaplikasikan dalam bentuk praktik kehidupan sehari-hari.

Terimakasih kami ucapkan kepada seluruh pembimbing yang telah membantu kami dalam kelancaran pembuatan laporan kasus ini, Prof. dr. Djoko Simbarjo Iskandar. Sp.B. SPOT. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Kami harapkan kritik dan saran dari para pembaca untuk menambah kesempurnaan laporan kami.

Jakarta, Januari 2015

Penyusun

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama

: An. N

Usia

: 59 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai Negeri

Pendidikan

: SLTA

Alamat: Cempaka Putih RT 13/3 Kel Cempaka Putih Kec. Cempaka Putih Jakarta Pusat

Tanggal Masuk

: 10 Desember 2014

No CM

: 00-85-56-99

II. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis pada tanggal 12 Desember 2014, pukul 12.20 WIB.

A. Keluhan Utama

Nyeri tungkai bawah kiri.B. Keluhan Tambahan

Tungkai bawah kiri tidak dapat digerakkan.C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Islam Cempaka Putih diantar oleh keluarganya dalam keadaan sadar setelah kecelakaan lalu lintas 8 jam SMRS. Pasien mengeluhkan tungkai kiri bawahnya nyeri dan tidak dapat digerakkan.

Pasien mengatakan kecelakan terjadi saat pasien pulang dari sekolah dan ketika hendak menyeberang jalan tiba-tiba pasien di tabrak motor dari sisi kiri pasien dengan kecepatan motor sedang. Pasien langsung terjatuh ke kanan dengan posisi terduduk. Saat itu pasien tetap sadarkan diri, namun penglihatannya menjadi berkunang-kunang sesaat setelah kejadian tersebut. Menurut pasien kepalanya tidak terbentur. Pasien tidak dapat langsung berdiri lagi setelah kejadian dikarenakan kaki kirinya sangat nyeri.

Pasien kemudian langsung dibawa ke RS Persahabatan oleh keluarganya. Pasien sadar penuh saat tiba di Rumah Sakit, tidak merasakan pusing, sakit pada leher, kesemutan pada tungkai, tidak sesak, tidak merasakan mual, dan tidak muntah. Selain itu juga penglihatan pasien jelas, tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari telinga dan hidung pasien sesaat setelah terjadi kecelakaan. Menurut pasien, saat di RS Persahabatan pasien hanya di rontgen dan diberi obat anti nyeri sehingga pasien meminta untuk dirujuk ke rumah sakit lain. Pasien akhirnya dirujuk ke RS Islam Jakarta.D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat trauma dan operasi sebelumnya disangkal. Pasien tidak pernah menderita darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, alergi maupun asma. Tidak ada riwayat keganasan.E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang dengan atau tanpa trauma. Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, asma maupun keganasan dalam keluarga disangkal.

F. Riwayat Pengobatan

Saat di RS Persahabatan pasien mendapatkan obat anti nyeri. Pasien belum mendapatkan pengobatan intensif sebelumnya dan sedang tidak menjalani pengobatan apapun. Riwayat alergi obat-obatan juga disangkal oleh pasien.

G. Riwayat Psikososial

Merokok dan mengkonsumsi alcohol disangkal oleh pasien. Pasien juga jarang berolahraga yang teratur. III. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

A: Airway clear paten, bicara (+), gargling (-), snoring (-).

B: RR : 19 x / menit, nafas adekuat.

C: TD : 110 / 80 mmHg, N : 88 x / menit.

D: GCS E4 M6 V5 : 15, Pupil isokor diameter 3 mm, RC (+/+).

E: Pada status lokalis.

Secondary Survey

Status Lokalis Regio Cruris Sinistra

Look :

Ekskoriasi (-)

Deformitas(+) : angulasi (-), rotasi (-), pemendekan tungkai kiri (-)

Oedem (+)

Jejas (+)

Tanda radang akut (+)

Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi

Cara berjalan pasien tidak dapat dinilai

Raut muka pasien tampak kesakitan

Feel :

Nyeri tekan setempat (+)

Sensibilitas (+)

Suhu rabaan normal

Krepitasi tidak dilakukan

Capillary Refill Test < 2 detik (normal)

Arteri dorsalis pedis teraba (normal)

Pengukuran Panjang Tungkai

Tungkai KananTungkai Kiri

Panjang Klinis81 cm80 cm

Move

Gerakan aktif dan pasif terhambat. Gerakan abduksi tungkai kiri terhambat, gerakan adduksi tungkai kiri terhambat, sakit bila digerakkan,ROM terbatas baik aktif maupun pasif, keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal. STATUS GENERALIS

A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, tenang

B. Tinggi Badan

: 162 cm

C. Berat Badan

: 65 kg

D. IMT

: 24,7 kg/m2 E. Kesan Gizi

: Baik

F. Kesadaran

: Composmentis

G. Cara Berjalan: Belum dapat dinilai

H. Vital sign

: TD : 110 / 80 mmHg R : 19 x / menit

N : 88 x / menit

S : 36.5 C

I. Bahasa / Bicara: Komunikasi verbal : Afasia (-), disartria (-)

Komunikasi non-verbal : Kontak (+)

J. Sikap

: KooperatifK. Status Generalis

Kulit

Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik.

KepalaSimetris, normocephali, rambut hitam distribusi merata tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas maupun hematoma.

Mata Bentuk normal, simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+)

Hidung

Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum deviasi (-), konka hipertrofi (-/-), konka hiperemis (-/-), discharge (-/-).

TelingaSimetris, normotia, liang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret (-/-), serumen (+/+), membrane timpani utuh intak, benda asing (-/-).

MulutBibir sianosis (-), luka (-), , mukosa baik, LeherInspeksi: Jejas (-), oedem (-), hematom (-)

Palpasi: Deviasi trakea (-), KGB dan kelenjar tiroid tidak

membesar, tidak ada massa, nyeri tekan (-). ThoraxInspeksi

: bentuk simetris, jejas (-), retraksi sela iga (-), Palpasi: nyeri tekan costae (-), krepitasi pada bagian anterior costae (-), vocal fremitus simetris normal.

Perkusi

: Paru-paru ( Sonor di seluruh lapang paru,

batas paru hepar di ICS V midclavicula

dextra perajakan (+) 2cm.

Jantung ( Batas atas ICS III linea parastrenal sinistra, batas kanan ICS IV linea parasternal dextra, batas kiri ICS VI 1 cm medial linea midclavicula sinistra.

Auskultasi

: Paru-paru ( Suara napas vesikuler (+/+),

ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung ( BJ I-II murni reguler, murmur (-),

gallop (-).

AbdomenInspeksi : Datar, dilatasi vena (-), jejas (-).

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan lepas

(-), defans mucular (-), massa (-), hepar/lien tak

teraba

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Refleks dinding perut baik.

Ekstremitas

Ekstremitas atasKananKiri

Otot massaEutrofiEutrofi

TonusNormotonusNormotonus

SendiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

GerakanAktifAktif

Kekuatan55

OedemTidak adaTidak ada

LukaMultiple vulnus eksoriatum-

Ekstremitas bawahKananKiri

Otot massaEutrofiEutrofi

TonusNormotonusNormotonus

GerakanAktifterbatas

Kekuatan5Sulit dinilai

Oedem-ada

Luka--

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium (Tanggal 11 Desember 2014)PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Hemoglobin11.8 g / dL11.7-15.5

Leukosit11.00Ribu/uL3.6-11.00

Hematrokrit35 %35-47

Eritrosit3.9110^6/uL3.8-5.2

MCV90fL80 100

MCH30Pg26 34

MCHC34g / dL32 36

Trombosit365103/uL150 440

Masa perdarahan2menit1-2

Masa pembekuan4menit4-6

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

GDS120mg/dL70 200

AST30U/L10-31

ALT33U/L9-36

Ureum darah33mg/dL10-50

Kreatinin 0.8mg/dL