lapkas crot

Laporan Kasus 4

Anamnesis Pribadi

Nama : Sumini

Umur : 73 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : -/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jln.Pahlawan No.14E Medan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 15 Januari 2014

No. RM : 91.17.52

Anamnesis Penyakit

Keluhan utama : Batuk darah

Keluhan tambahan : Meriang, penurunan nafsu makan, lemas

Telaah : Os mengalami batuk darah sejak ±1 minggu ini. Sehari setelah batuk darah os mengalami muntah darah. Os menyatakan sering menggigil pada malam hari dan kadang disertai demam dan keringat dingin. Os tidak merasakan mual saat batuk darah.

RPO : -

RPT : -

Status Pasien

Sensorium : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Heart Rate : 76x/i

Respiratory Rate : 24x/i

Temperature : 35,9 oC

Anemia : -

Ikterik : -

Dyspneu : -

Cyanosis : -

Oedem : -

Pemeriksaan Fisik

Status generalisata

Kepala

Mata : DBN

Hidung : DBN

Telinga : DBN

Mulut : DBN

Leher

Trakea : DBN

KGB : DBN

TVJ :DBN

Bahu : DBN

Thorak

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : Fremitus kanan>kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : sp: vesikular

Abdomen

Inspeksi : simetris

Palpasi : soepel

Perkusi :tympani

Auskultasi : pristaltik (+)

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Superior :clubbing finger (-), oedem (-), turgor baik, akral hangat.

Inferior : oedema (-), turgor baik, akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah Rutina. WBC : 11800 uL (4000-10000

uL)b. RBC : 4,37/uL (4-5 10^6/uL)c. HGB :11,8 gr/dl (12-14 gr/dl)d. HCT : 37,4 % (36,0 – 42,0 %)e. MCV : 85,6 fL (80,0 – 97,0 fL)f. MCH : 27,0 pg (27,0 – 33,7 pg)g. MCHC : 31,6 dL (31,5 – 35,0 dL)h. PLT : 333000 uL (150000-

440000 uL)

b. Kimia Klinika. Glukosa Adrandom :112 mg/dl

(<140 mg/dl)b. SGOT : 13 U/I (0-40

U/I)c. SGPT : 8 U/I (0-40 U/I)

d. Alkaline Phospatase: 82 U/I (30-142 U/I)

e. Total Bilirubbin : 0,42 mg/dl (0,00-1,20 mg/dl)

f. Direct Bilirubbin : 0,11 mg/dl (0,05-0,3 mg/dl)

g. Ureum : 12 mg/dl ( 10-50 mg/dl)

h. Creatinin : 0,64 mg/dl (0,6-1,2 mg/dl)

i. Uric Acid : 2,2 mg/dl (3,5-7,0 mg/dl)

Hasil Pemeriksaan

Radiologi

Diagnosa :

Penatalaksanaan

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

Inj. Kalnex 1 amp/8 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Vit. K 1 amp/12 jam

Antasida Syrup 3xC1

Aminofluid drips 1flc/ hari

Follow Up

16/1/2014 17/1/2014 18/1/2014 19/1/2014 20/1/2014 21/1/2014

KU Batuk darah Muntah darah Batuk darah Batuk darah Batuk Batuk darahKT - Batuk, sakit

perut setelah batuk

BAB hitam, sesak ringan,

sakit perut setelah batuk

Sesak nafas, BAB berwarna

hitam

Sesak ringan, BAB berwarna

hitam

Sesak ringan

TD 120/80 mmHg 130/80 mmHg 130/90 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHgHR 76x/i 80x/i 80x/i 72x/i 76x/i 80x/iRR 24x/i 20x/i 24x/i 20x/i 24x/i 24x/iT 36,2 0C 35,9 0 C 36,2 o C 36,4 0 C 35,6 0 C 36 0C

Terapi

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam Inj. Kalnex 1 amp/8 jam Inj. Ranitidin/12 jam Antasida Syrup 3xC1

Codein 10 mg 3x1 Vit. K 1 amp/ hari Vit. B Complex/ hari Vit. C/ Hari

Laporan Kasus 1

Anamnesis Pribadi

Nama : Sahbudin

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki


Agama : Islam

Alamat : Jln.Rawa II No 57 Medan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah


No. RM : 81.62.28

Anamnesis Penyakit


Keluhan tambahan : Demam, batuk

Telaah : Os mengalami batuk darah sejak ±1 minggu ini. Darah seperti bercak-bercak pada dahak os. Batuk mulai dirasakan sejak 1 bulan ini. Sebelumnya pernah merasakan keluhan yang sama pada tahun 2012. Os sudah pernah minum OAT selama 7 bulan dan sempat dinyatakan bebas berobat pada bulan 4 tahun 2012. Os mengaku mengalami sakit gula dimana mencapai 563 mg/dl. Os tidak rutin berobat. Hal ini dialami os ±6 tahun ini.

RPO : OAT (+)

RPT : DM

Status Pasien



Heart Rate : 80x/i


Temperature : 35,6 oC

Anemia : -

Ikterik : -

Dyspneu : -

Cyanosis : -

Oedem : -

Pemeriksaan Fisik

Status generalisata

Kepala

Mata : DBN

Hidung : DBN

Telinga : DBN

Mulut : DBN

Leher

Trakea : DBN

KGB : DBN

TVJ :DBN

Bahu : DBN

Thorak


Palpasi : Fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : SP : Bronkial

ST : Ronki basah pada lapangan bawah paru kiri.

Abdomen

Inspeksi : simetris

Palpasi : soepel

Perkusi :tympani



Ekstremitas






uL)b. RBC : 4,19/uL (4,5-5,5

10^6/uL)c. HGB :12,0 gr/dl (13-16 gr/dl)d. HCT : 35,2 % (39,0 – 48,0 %)e. MCV : 84,0 fL (80,0 – 97,0 fL)f. MCH : 28,6 pg (27,0 – 33,7 pg)g. MCHC : 34,1 dL (31,5 – 35,0 dL)h. PLT : 254000 uL (150000-

440000 uL)i. RDW – CV : 13,3 % (10,0 – 15,0 %)

b. Kimia Klinika. Glukosa Adrandom :195 mg/dl (<140

mg/dl)

b. Gula puasa : 132 mg/dl (60-150 mg/dl)

c. 2 jam puasa :292 mg/dl (<140 mg/dl)

d. SGOT : 10 U/I (0-40 U/I)

e. SGPT : 9 U/I (0-40 U/I)f. Alkaline phospatase:64 U/I (30-142

U/I)g. Total bilirubbin : 0,98 mg/dl

(0,00 – 1,20 mg/dl)h. Direct bilirubbin : 0,32 mg/dl

(0,05 – 0,3 mg/dl)i. Globulin : 2,9 g/dl ( 2,6-

3,6 g/dl)j. Albumin : 2,8 g/dl(3,6 –

5,0 g/dl)k. Total protein : 5,7 g/dl (6,0 –

8,3g/dl)l. Ureum : 13 mg/dl ( 10-

50 mg/dl)m. Creatinin : 0,58 mg/dl

(0,6-1,2 mg/dl)n. Uric Acid : 3,2 mg/dl (3,5-

7,0 mg/dl)o. HbAlC : 12,1 % (6,0%)p. Natrium :135mmol/dl

(136-155 mmol/dl)q. Kalium : 3,6 mmol/dl

(3,5-5,5 mmol/dl)r. Chlorida : 100 mmol/dl

(95-103 mmol/dl)

Hasil Pemeriksaan

Radiologi

Diagnosa : TB paru

Penatalaksanaan

IVFD RL 20 gtt/i

Tranexid 1 amp

Kalnex/ 8 jam

Cipro 0,2%/12 jam

Codein tab 3x1

Follow Up

16/1/2014 17/1/2014 18/1/2014 19/1/2014 20/1/2014 21/1/2014

KU Batuk darah Batuk darah Batuk darah Batuk darah Batuk darah Batuk darahKT Demam Pusing - Nyeri dada Mual -TD 120/70 mmHg 110/60 mmHg 100/70 mmHg 110/90 mmHg 130/70 mmHg 110/60 mmHgHR 80x/i 96x/i 80x/i 80x/i 80x/i 80x/iRR 24x/i 24x/i 24xi 28x/i 24x/i 24x/iT 35,6 o C 35,4 o C 36,5 oC 35,8 0 C 36,0 0 C 35,7 0 C

Terapi : Ringer Laktat 20 gtt/i Kalnex/8 jam

Cipro 0,2%/12 jam Codein tab 3x1 Rifampisin 450 mg 1x1 Isoniazid 300 mg 1x1 Pirazinamid 500 mg 1x2 Etambutol 500 mg 1x2 Streptomisin 750 mg 1x1

Laporan Kasus 2

Anamnesis Pribadi

Nama : Sitiawan

Umur : 59 tahun



Agama : Islam

Alamat : Jln.Hiu LK 02 Belawan Bahagia, Medan

Pendidikan : SLTA


Status : Menikah


No. RM : 91.23.47

Anamnesis Penyakit


Keluhan tambahan : Sesak nafas, nyeri dada

Telaah : Os mengalami batuk darah sejak ±2 hari yang lalu. Sebelumnya os mengalami batuk berdahak sejak ±6 bulan yang lalu. Selain itu os juga merasakan sesak nafas dan nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu.Sebelumnya os pernah makan obat OAT selama 1 bulan. Anaknya pernah mengalami hal yang sama dan sekarang sudah dinyatakan sembuh.

RPO : OAT (+)

RPT : -

RPK : Anak pernah mengalami hal yang sama

Status Pasien



Heart Rate : 72x/i


Temperature : 36 oC

Anemia : -

Ikterik : -

Dyspneu : -

Cyanosis : -

Oedem : -

Pemeriksaan Fisik

Status generalisata

Kepala

Mata : DBN

Hidung : DBN

Telinga : DBN

Mulut : DBN

Leher

Trakea : DBN

KGB : DBN

TVJ :DBN

Bahu : DBN

Thorak


Palpasi : stem fremitus ka>ki

Perkusi : sonor


ST : Ronki basah pada paru kanan

Abdomen

Inspeksi : simetris

Palpasi : soepel

Perkusi :tympani



Ekstremitas






uL)b. RBC : 3,54/uL (4,5-5,5

10^6/uL)c. HGB :10,3 gr/dl (13-16 gr/dl)d. HCT : 30,4 % (39,0 – 48,0 %)e. MCV : 84,0 fL (80,0 – 97,0 fL)f. MCH : 28,6 pg (27,0 – 33,7 pg)g. MCHC : 34,1 dL (31,5 – 35,0 dL)h. PLT : 280000 uL (150000-

440000 uL)i. RDW – CV : 13,3 % (10,0 – 15,0 %)

b. Kimia Kliniks. Glukosa Adrandom :195 mg/dl (<140

mg/dl)

Hasil Pemeriksaan

Radiologi

Diagnosa : TB paru

Penatalaksanaan

IVFD RL 20 gtt/i

Cipro drip/12 jam

Kalnex 1 amp/8 jam

Rifampisin 450 mg 1x1

Pirazinamid 500 mg 1x2

INH 300 mg 1x1

Ethambutol 500 mg 1x2

Follow Up

16/1/2014 17/1/2014 18/1/2014 19/1/2014 20/1/2014 21/1/2014

KU Batuk darah Batuk Batuk Batuk kering Batuk kering Batuk keringKT Sesak nafas Nyeri dada - Benjolan pada

mamae kiriBenjolan pada

mamae kiriGatal-gatal

pada tanganTD 110/70 mmHg 110/70 mmHg 110/70 mmHg 100/60 mmHg 90/60 mmHg 100/60 mmHgHR 72x/i 76x/i 68x/i 68x/i 56x/i 56x/iRR 28x/i 24x/i 24x/i 28x/i 16x/i 20x/iT 36 0 C 35,8 0 C 35,9 0 C 35,7 0 C 35,1 0 C 34,7 0 C

Terapi :

IVFD RL 20 gtt/i Ciprofloxacin/12 jam Kalnex/8 jam Rifampisin 450 mg 1x1 INH 300 mg 1x1 Pirazinamid 500 mg 1x2 Ethambutol 500 mg 1x2

Laporan Kasus 3

Anamnesis Pribadi

Nama : T. Muhammad

Umur :76 tahun



Agama : Islam

Alamat : Jln.widya utama, deli serdang

Pendidikan : SLTA


Status : Menikah


No. RM : 91.28.66

Anamnesis Penyakit

Keluhan utama : Batuk

Keluhan tambahan : nyeri dada

Telaah : Batuk dialami OS ± 4 hari ini. Os merasa batuknya berlendir tetapi tidak bisa dikeluarkan. Os juga merasakan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk benda tajam, yang semakin hari semakin sering dirasakan, durasi nyeri dirasakan ± 5 menit. Nyeri dirasakan juga menjalar sampai kebahu sebelah kiri dan tangan sebelah kiri

terasa sakit ketika digerakkan. Penurunan BB (+) penurunan nafsu makan (+) kaki membengkak (+).

RPO : -

RPT :Jantung

RPK : -

Status Pasien



Heart Rate : 72x/i


Temperature : 36 oC

Anemia : -

Ikterik : -

Dyspneu : -

Cyanosis : -

Oedem : +

Pemeriksaan Fisik

Status generalisata

Kepala

Mata : DBN

Hidung : DBN

Telinga : DBN

Mulut : DBN

Leher

Trakea : DBN

KGB : DBN

TVJ :DBN

Bahu : DBN

Thorak


Palpasi : stem fremitus Ki>Ka, kesan kiri mengeras

Perkusi :sonor


ST : -

Abdomen

Inspeksi : simetris

Palpasi : soepel

Perkusi :tympani



Ekstremitas

Superior :clubbing finger (+), oedem (+), turgor baik, akral hangat.

Inferior : oedema (+), turgor baik, akral hangat.



c. Darah Rutinj. WBC : 1020 uL (4000-10000

uL)k. RBC : 4,88/uL (4,5-5,5

10^6/uL)l. HGB : 11,2 gr/dl (13-16 gr/dl)m. HCT : 35,4% (39,0 – 48,0 %)n. MCV : 72,5fL (80,0 – 97,0 fL)

o. MCH : 23,0 pg (27,0 – 33,7 pg)p. MCHC : 31,6 dL (31,5 – 35,0 dL)q. PLT : 497000 uL (150000-

440000 uL)r. RDW – CV : 16,1% (10,0 – 15,0 %)

d. Kimia Klinikt. Glukosa Adrandom : 104 mg/dl

(<140 mg/dl)u. Ureum : 23 mg/dl (10 –

50 mg/dl)v. Creatinin :0.78 mg/dl (0.6-

1.2 mg/dl)w. CKMB : 12 <24U/Ix. Natrium :126 (136-155

mmol/dl)y. Kalium :4 (3.5-5.5

mmol/dl)z. Khlorida : 96 (95-103

mmol/dl)

Hasil Pemeriksaan

Radiologi

Diagnosa :

Penatalaksanaan

IVFD RL 10 gtt/i

Ranitidin inj /12 jam

Dexamethason 1 amp/12 jam

Digoxin 1 x 0.25mg

Simac 1x 2 mg

Spironolakton 25 mg 1 x1

Follow up

22/1/2014 23/1/2014

KU Batuk + nyeri dada BatukKT Kaki + tangan edema Nyeri dadaTD 110/80 mmHg 120/70 mmHgHR 64x/i 64x/iRR 24x/i 20x/iT 35 0 C 36,5 0 C

Terapi:

RL 10 gtt/iCiprofloxacin 0,2%/12 jamOBH 3x1Combivent neb/8 jamRanitidin 1 amp/12 jamDexamethason 1 amp/12 jam

lapkas crot

Documents

Transcript of lapkas crot