LAPORAN KASUS

GENERAL ANESTESI

Oleh:

Disusun Oleh :

Latifa (2008730019)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI

RS ISLAM PUSAT PONDOK KOPI

2012

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 25 Th

Alamat : Jakarta

Agama : Islam

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah kanan sejak 1 minggu yang

lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah kanan sejak 2 hari yang lalu.

Nyeri berawal dari ulu hati, lalu berpindah-pindah ke perut kanan bawah.

Nyeri hilang timbul dan dirasakan seperti diremas-remas. Mual (+) sejak

+ 1 minggu SMRS, muntah disangkal. Pasien belum memeriksakan

dirinya ke dokter selama sakit pasien tidak merasakan demam ,pusing

disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal yang sama

• Hipertensi : disangkal

• Dibetes melitus : disangkal

• Asma : disangkal

• Maag : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Hipertensi (-)

• Diabetes mellitus (-)

• Asma (-)

Riwayat pengobatan :

Pasien belum pernah berobat sebelumnya

Riwayat Alergi :

Alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Psikososial :

• Merokok (-)

• Mengkonsumsi alkohol disangkal oleh pasien

• Suka makanan yang pedas

Riwayat Operasi Sebelumnya :

Pasien belum pernah di operasi sebelumnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital :

- TD : 120/70 mmhg

- Nadi : 82x/menit

- RR : 18x/menit

- Suhu : 36,0C

Status Gizi :

BB : 60 Kg

TB : 167cm

STATUS GENERALIS

Kepala : Bentuk Normocephal, rambut hitam panjang,tidak

mudah rontok

Mata : Sklera ikterik (-/-)

Konjungtiva anemis -/-,reflek cahaya (+)

Telinga : membran tympani intak

Hidung : Deviasi septum (-)

Sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-), gigi goyang (-), gigi palsu (-),

faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,

Retraksi (-)

Palpasi : Vokal premitus (+/+) simetris

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),

Wheezing (-/-), BJ 1& 2 Normal, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : I : kontur abdomen lentur

A:bising usus normal

P : tympani

P : nyeri tekan abdomen kuadran kanan bawah(+), nyeri

tekan epigastrium (+)

Ekstermitas : Akral hangat, RCT < 2 dtk, sianosis (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Hemostasis : bleeding time 1,10

Cloatting time 4,00

V. STATUS FISIK ANESTESI

ASA 1 2 3 4 5 6 E

VI. STATUS FISIK

• TB : 167 cm

• BB : 60 Kg

• TD : 120/70 mmHg

• N : 82 kali/menit

• S : 36 ˚C

• RR : 18 kali/menit

• Gol Darah : -

• Rh : -

Diagnosis prabedah : apendisitis akut

Jenis pembedahan : apendiktomi

Jenis anestesi : general anestesi

Infus : asering

Pre operasi : puasa mulai jam 5 wib

Pre medikasi : fentanil 100mcg

Cedantron 4 mg

Teknik anestesi : intubasi dengan menggunakan ETT no 7,5

Induksi IV

Anestesi/anelgesi : profopol 100mg

Relaksasi dengan : tramus 30 mg

Respirasi : ventilasi kendali

Maintenence : sevofluran 2%, N2O 1L/m, O2 1L/m

Posisi: terlentang

VII. CATATAN ANESTESIA

Persiapan operasi

Saat di ruangan operasi, pasien di infus dengan asering ,di anemnesis ulang dan

pemeriksaan fisik ulang pastikan pasien tidak memakai gigi palsu,lensa kontak,dan

perhiasan.

Lalu pasien masuk ruang operasi jam 11.00

Dilakukan pemasanagan EKG, pengukuran saturasi O2, dan manset untuk

mengukur tekanan darah

VIII. RENCANA TINDAKAN

Monitoring awal : TD 120/82 mmHg

N : 71x/m

Sp O2 99 %

Pasien di beri premedikasi cedantron 4 mg dan fentanil 100mcg perlahan

lahan ,dilanjutkan medikasi dengan analgesi profopol 100mg kemudian diliat

refleks bulu mata berikan O2 1l/m N2O1l/m dan sevofluran 3% selama 3-5 menit

dengan sungkup muka kemudian berikan muscle relaksan tramus 30 mg perlahan

lahan tunggu sampai rileks 3-5 menit ,kemudian ambil laringoskop dan selang

ETT no.7,5 buka mulut pasien dengan laringoskop lihat pilar faring uvula dan

palatum mole serta terlihat epiglotis untuk memasukan ETT tersebut

Jika sudah terlihat masukan ETT ke dalam epiglotis perlahan serta laringoskop

dipertahankan setelah uakin ETT asuk ke epiglotis lakukan cuff dan segera cek

dengan stetoskop apakah hantaran oksigen merata kekedua paru dan

perkembangan dada simetris kiri dan kanan ,kemudian pakai gudle /opa untuk

menjaga lidah tidak jatuh dan lakukan fiksasi dengan tape ,pasang konektor

pastikan kembali terpasang dengan benar,kemudian seting ventilator :

N2O 1l/m O2: 1l/m

Sevofluran 3%

Tidal volum 480cc

Laju pernafasan 12 x/m

Pantau keadaan TTV ,saturasi pasien selama penbedahan

Pasca operasi :

Setelah operasi selesai sevofluran diturunkan menjadi 0 dan N2O diturunkan 0

serta naikan 02 6l/m untuk pemberian oksigen 100% berikan sampai balon terlihat

kembang kempis /nafas spontan ,lihat perkembangan dada pasien bila pernafasan

sudah spontan lakukan suction untuk persiapan ekstubasi dan pantau TTV dalam

batas normal kempeskan cuff cabut perlahan dan hati-hati pertahankan jalan nafas

dengan opa /guedel suction kembali hingga bersih

Lakukan manufer triple airway dan berikan o2 dengan face mask 3l/m selama 3-10

menit jka saturasi dan nafas adekuat pasien pindahkan ke RR

Di ruang RR

Pasang monitor untuk TD,HR ,RR, SpO2

Kemudian nilai aldrete skor

-kesadaran 2

-Warna 2

-Aktifitas 2

-Respirasi 2

-Kardiovaskuler 2

Jumlah 10

Pukul 12.00 pasien persiapan kembali ke ruangan