BAB IKASUSA. IDENTITASNama : Tn. MUmur: 65 tahunAlamat: Kel. Mekarsari Kab. Cianjur Pekerjaan: PetaniSuku: SundaAgama: IslamStatus: MenikahMasuk RS: 10 Mei 2015B. ANAMNESIS Keluhan UtamaNyeri dada

Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri perut, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah. Muntah terjadi 3x sehari berwarna kuning berisikan sisa makanan yang dimakan pasien. Kemudian pasien berobat ke klinik dan diberikan 3 macam obat dan keluhan mulai membaik. 3 hari terakhir pasien masih mengeluhkan mual dan muntah sebanyak 1x sehari yang berwarna kuning berisikan sisa makanan pasien.Sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit os mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan menetap. Selain itu pasien juga mengelukan pundak terasa berat dan pegal. Pasien juga mengeluhkan matanya terasa buram1 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri dada. Nyeri dada terasa seperti tertimpa beban berat. Nyeri tidak menjalar. Pasien juga merasa dadanya terasa berdebar-debar. Pasien juga mengeluhkan kurang nafsu makan dan sulit tidur. Batuk (-), sesak (-), demam (-), BAK dan BAB lancer, muntah dan BAB darah (-). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi (+) 2 tahun yang lalu dan tidak terkontrol Riwayat kencing manis disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit keluarga Riw. Hipertensi (+) Riw. Kencing manis disangkal Riw. Penyakit Jantung disangkal Riw. Asma Disangkal

Riwayat pengobatanPasien pernah berobat ke klinik dan diberikan obat ciprofloxacin, N acetylcistein dan lansoprazole, keluhan berkurang.

Riwayat AlergiAlergi Makanan (-) dan Alergi Obat (-) disangkal

Riwayat psikososialOs bekerja sebagai petani. Os sering konsumsi obat setelan yang di jual di warung karena Os sering merasa pegal-pegal pada kaki dan tangan dan telah dikonsumsi selama bertahun-tahun. Os sudah berhenti merokok 2 tahun terakhir. Konsumsi kopi 2 gelas perhari dan tidak mengkonsumsi alkohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK KU: Sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 220/140 mmHg (saat di UGD) 150/90 mmHg (saat di bangsal)Nadi: 90x/menitPernapasan : 26 x/menitSuhu: 360C

Status generalis Kepala: NormocephalMata: Konjungtiva anemi -/- Sclera ikterik -/- Reflex pupil +/+ , pupil bulat, isokorHidung:Deviasi septum nasi -/- Secret -/- Epistaksis -/-Pernapasan cuping hidung (-)Mulut: Sianosis (-) Bibir kering (-) Stomatitis (-) Lidah kotor (-)Telinga: normotia Tidak ada serumen yang keluar, otitis (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-) Leher nyeri tekan (-) Thorax : Normochest, jaringan parut (-)Pulmo : Inspeksi simetris, penggunaan otot bantu napas (-), retraksi dinding dada (-), bagian dada yang tertinggal (-) Palpasi vocal fremitus sama kedua lapang paru Perkusi sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar setinggi ICS VI dextra Auskultasi ronkhi -/-, vesicular +/+, wheezing -/-, Cor: Inspeksi ictus cordis tidak terlihat Palpasi ictus cordis teraba di ICS VI linea mid clavikula sinistra Perkusi batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis dextra batas jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah pada ICS VI lateral linea axillaris anterior sinistra Auskultasi BJ I dan II normal, reguler gallop (-), murmur (-)Abdomen Inspeksi Datar , jaringan parut (-) Auskultasi bising usus normal Palpasi Nyeri tekan epigatrium (+), Hepatosplenomegali (-) Perkusi tympani (+), shifting dullness (-)Ekstremitas : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran EKG

DAFTAR MASALAH : HT emergency CAD inferior GastropatiASSESSMENT Masalah I : Ht Emergency S : Tn. M, 65 tahun, keluhan nyeri kepala di rasakan sejak 2 jam SMRS, nyeri dada 1 jam SMRS, penglihatan kabur (+), pundak terasa berat dan pegal (+) O : TD: 220/140 mmHg EKG : Lead II, III, aVf : T inverted Lab : peningkatan ureum dan kreatininBagaimana meng-assessment masalah diatas?Krisis hipertensi Krisis hipertensi Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak (sistole 180 mmHg dan/atau diastole 120 mmHg), pada penderita hipertensi, yg membutuhkan penanggulangan atau penanganan segera.Klasifikasi krisis hipertensi Hipertensi emergensiKenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan organ target yang progresif. Di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit/jam. Dengan parenteral Hipertensi urgensi Kenaikan TD mendadak yg tidak disertai kerusakan organ target. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam. Dengan oral Bagaimana cara mendiagnosis hipertensi emergensi?Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin, karena hasil terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi.

Anamnesa : Riwayat hipertensi : lama dan beratnya. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya. Usia : sering pada usia 40 60 tahun. Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, hoyong, perubahan mental, ansietas ). Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang ). Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri dada ). Riwayat penyakit : glomerulonefrosis, pyelonefritis. Riwayat kehamilan : tanda eklampsi.Pemeriksaan fisik : Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD ( baring dan berdiri ) mencari kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, altadiseksi ). Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi ataupun payah jantung, kongestif dan oedema paru. Perlu dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner.Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu : Pemeriksaan yang segera seperti : darah : rutin, BUN, creatirine, elektrolik, KGD. urine : Urinelisa dan kultur urine. EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi. Foto dada : apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana ). Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang pertama ) : sangkaan kelainan renal : IVP, Renald angiography ( kasus tertentu ), biopsi renald ( kasus tertentu ). menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal tab, CAT Scan. Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk Katekholamine, metamefrin, venumandelic Acid ( VMA ).Penatalaksanaan krisis hipertensiPenatalaksanaan krisis hipertensi sebaiknya dilakukan di rumah sakit, namun dapat dilaksanakan di tempat pelayanan primer sebagai pelayanan pendahuluan dengan pemberian obat anti hipertensi oral.Tatalaksana hipertensi urgensi Harus dilakukan di RS dgn fasiltas pemantauan yg memadai Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin TD harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sbb: 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata (mean arterial blood pressure) diturunkan 20- 25%. 2 s/d 6 jam kemudian TD diturunkan sampai 160/100 mmHg. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai 60 tahun Riwayat pernah menderita tukak Riwayat perdarahan saluran cerna Digunakan bersama-sama dengan steroid Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID Menderita penyakit sistemik yang berat

Gejala klinisGastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi dan keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala, seperti ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah memiliki lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan tidak ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan ulcerating. Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan.30-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang (> 6 minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi endoskopi. Hampir 40% dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah mengungkapkan pada studi endoskopi, dan 50% dari pasien dengan keluhan GI memiliki integritas mukosa normal.Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi juga dengan gejala sakit, juga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan penyebab mematikan seperti ucler perforasi dan perdarahan.

Grading gastropatiUntuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified Lanza Skor (MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai berikut: Grade 0 : tidak ada erosi atau perdarahan Grade 1 : erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi 2 Grade 2: erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi Grade 3: erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 lesi Grade 4: erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam lambung Grade 5: sudah ada tukak lambungPenatalaksanaanNon medikamentosa1. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.2. Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima3. Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.4. Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap.5. Cairan cukup, terutama bila ada muntah6. Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima perseorangan)7. Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya tidak dianjurkan minum susu terlalu banyak. 8. Makan secara perlahan9. Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 24-48jam untuk memberikan istirahat pada lambung. Medikamentosa Sukralfat / antasidaSelain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk gel pelindung (sucralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida), kedua regimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif.Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masih dapat digunakan pada pencegahan tukak akibar stress, meskipun kurang efektif. Karena diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi lambung kosong. Efek samping yang paling banyak terjadi yaitu konstipasi.Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan PH cukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi dan nyeri mereda. Preparat antasida yang paling banyak digunakan adalah campuran dari alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida. Efek samping yang sering terjadi adalah konstipasi dan diare H2-reseptor antagonisH2reseptor antagonis (H2RA) merupakan standar pengobatan ulkus sampai pengembangan PPI.Mereka adalah obat pertama yang efektif untuk menyembuhkan esofagitis refluks serta tukak lambung.Namun, dalam pencegahan Gastropati NSAID, H2RApada dosis standar tidak hanya kurang efektif tetapi juga dapat meningkatkan risiko ulkus pendarahan. Menggandakan dosis standar (famotidin 40 mg dua kali sehari) secara signifikan menurunkan kejadian 6 bulan ulkus lambung. Proton-pump inhibitorSupressi asam oleh PPI lebih efektif dibandingkan dengan H2RA dan sekarang terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro-esofageal-penyakit (GERD). Jika diberikan dalam dosis yang cukup, produksi asam harian dapat dikurangi hingga lebih dari 95%. Sekresi asam akan kembali normal setelah molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. Omeprazol juga secara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung yang kemungkinan turut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya. Proton Pump Inhibitor yang lain diantaranya lanzoprazol, esomeprazol, rabeprazol dan Pantoprazol. Kelemahan dari PPI mungkin bahwa mereka tidak mungkin untuk melindungi terhadap cedera mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya di colonopathy NSAID).Namun, dalam ringkasan, PPI menyajikan comedication pilihan untuk mencegah NSAID-induced gastropathy.

DAFTAR PUSTAKA Anderson, J, Adams, C, Antman, E, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JNV VII Hirlan. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : Dep.IPD FKUI Mubin, Halim. 2008. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. Edisi 2. Jakarta : EGC. Price, Sylvia A, Lorrraine M.Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Volume 1 Edisi 6. Jakarta : EGC.