STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS PASIENNama: Tatan No. Med. Rec.: 15261882Jenis Kelamin: Laki-lakiTTL / Umur: 2 februari 1976Status Martial: MenikahPendidikan Terakhir: SMAAgama: IslamPekerjaan: WirasuastaPenghasilan: kurang lenih 70rb/ hariAlamat: Tanggal Periksa: 25 mei 2015Kebenaran Anamnesis: Dapat DipercayaNo. Kontak (Pasien/Keluarga): -Penanggung: SendiriPengantar / Pengasuh: Istri

B. ANAMNESAKeluhan UtamaCemas

RiwayatPenyakitSekarangAutoanamnesis :Os datang ke poli psikiatri RSUD DR SOEKADRJO dengan keluhan cemas, cemas dialami os sejak 1 tahun yang lalu sebelm cemas awalnya os mengaku memilikih masalah dalam pekerjaan, os mengatakan dia pernah dimarahin atasnya dalam melakukan pekerjaann dan os dimarah sama bos tempat os kerja sejak itu os selalu kepikiran dengan pekrjaanya karna os takut dipecat jika dopecat os takut tidak punya penghasilan lagi dan dia sangat cemas tidak bisa menafkahi istri dan anak nya.os sangat khawatir dengan keadaanya os mengatakan istri os Cuma IRT jadi penghasilan keluarga Cuma dari os sendiri sedangkan os memiliki 2 orang anak yang sedang bersekolah di bangku SMP dan SD. Os juga mengatakan kalau dia sudah minta maaf dengan bos tempat dia kerja tas kesalahan yang os lakukan dan sudah dimaafkan oleh bos tempat os bekrja tetapi tetap merasa cemas dan os juga susah tidur, os belakan suka merasa sakit kepala walapun minum obat tapi kepala os tetap tidak sembuh.os juga sering menarik diri dari teman tempat kerjaanya. Sangat jarang ikut berbaur dengan teman kerjanya, untuk menengkan hatinya os sering sholat tetapi rasa cemas os tidak berkurang.

Alloanamnesis :Istri os mengatakan bahwa sejak os cerita tentang kejadian yang dialami os, os selalu merasa ketakutan dipecat oleh bos tempat os kerja, dan os juga susah tidur, dan selalu mengeluh nyeri kepla meskipun sudah diobatin tetap sakit. Dan belakangan os lebih terlihat suka ngelamun. Saat melihat anak-anak nya rasa cemas os makin bertambah.walaupun suda dinasehatin tetapi os tetap cemas yang berlebihan.os juga juga sekarang sangat jarang berbincang dengan tetangganya.

Riwayat Penyakit Dahulu1. Gangguan psikiatri

Os tidak memiliki gangguam jiwa sebelumnya

2. Penyakit medik

Os tidak emiliki penyakit medik

Riwayat KeluargaDidalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat Hidup Pasien1. Masa Dalam Kandungandan PersalinanTidak diketahui

2. Masa BayiTidak diketahui

3. Masa PraSekolahTidak diketahui

4. Masa RemajaSaat remaja os anak yang pendiam jarang berbaur dengan teman-temanya os pribadi yang penutup tidak suka curhat dan suka mengaji sampai SMA.os anak yang penurut terhadap kedua orang tuanya.

5. Masa DewasaSetalah tamat sekolah os tidak melanjutkan sekolah kejenjang lebih tinggi dikarenakan masalah biaya, dan setelah 2 tahun tamat SMA os mendap pekerjaan di pabrik suwasta dan os terkenal anak pendiam dan baik.

6. RiwayatPerkawinanOs sudah menika selama 15 tahun dam emiliki 2 orang anak dalam keluarga os sangat jarang marah, os lebih suka diam, saat ada masalah sama istrinya os lebih sering mengalah dan sangat jaran marah

7. Riwayat Pelanggaran HukumTidak ada8. Riwayat Penggunaan Zat PsikotropikaTidak ada

Genogram

Ket: : Perempuan

: Laki-laki

: PasienC. STATUS FISIK1. Keadaan Umum: Tidak tampak sakit 2. Kesadaran: CM3. Vital Sign: - Tensi= 120/80 mmHg Nadi= 80kali/menit Respirasi= 20kali/mnt Suhu= 37oC4. Kepala: - Bentuk= normocephal Rambut= hitam Mata= Sclera ikterik (-/-),conjunctiva hiperemis(-/-) Telinga= Massa (-), Nyeritekan auricular (-/-)5. Leher: - JVP= normal Tiroid= Pembesaran (-) KGB= Pembesaran (-)6. Thorax: - Thoraxa) Thorax Anterior Inspeksi:simetris Massa (-), Bentuk dan Gerak Simetris, Retraksi Interkostal (-) Palpasi: Massa (-), NyeriTekan (-), ICS Tidak Melebar, Vokal Fremitus Normal (Dextra = Sinistra) Perkusi: Sonor Seluruh Lapang Paru (Dextra =Sinistra) Auskultasi: Vesiculer Normal (Dextra = Sinistra),Ronki (-/-)

b) Jantung Inspeksi: Iktus Cordis Tidak Terlihat Palpasi: Iktus Cordis Tidak teraba Perkusi: sonor Auskultasi: Bunyi JantungI ,II dan Reguler, Gallop (-) AbdomenInspeksi: Tidak Tampak MassaAuskultasi: BU NormalPalpasi: Nyeri Tekan (-), DistensiOtot Perut / DefensePerkusi: Timpani SeluruhLapangPerut Genitalia= Tidak Dilakukan Pemeriksaan Ekstremitas= Tidak Dilakukan Pemeriksaan7. Status Neurologis: - Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan Pemeriksaan- Refleks Patologis: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

D. STATUS PSIKIATRIKUSPenilaian Umum1. Roman Muka: Tampak cemas 2. Kontak/Rapport: +/+, Baik

Gangguan Kognitif/Kognisi1. Gangguan Persepsia) Ilusi: - b) Halusinasi dengar: -c) Pseudohalusinasi: -

2. Gangguan Perhatiana) Distractibility: -b) Hipovigility: -c) Aproseksia: -d) Hiperproseksia : -

3. Gangguan Ingatana) Amnesia: - Dini: - Lanjut: - Retrograde: - Anretrograde: -b) Paramnesia: - De Javu: - Jamais Vu: - Konvabulasi: -

4. Gangguan KesadaranKesadaran Compos mentisTwilight state : ( - )

5. Gangguan Orientasia) Waktu: - b) Tempat: -c) Personal: -

6. Gangguan Pikirana) Bentuk: Realistik b) Jalan: Koherenc) Isi: waham -

Gangguan Konasi Hipoaktivitas: - Kompulsi: -

Gangguan EmosiAnsietas Insomnia Anoreksia

Penilaian1. Norma Sosial: Baik 2. Waham: Baik3. Insight Of Ilness: Baik4. Emosi: Afek Sesuai5. Tingkah Laku & Bicara Baik: 6. Decorum: - Sopan Santun= Baik Kerapihan= Baik Kebersihan= Baik

E. USULAN PEMERIKSAANUsulan Lab: Darah rutinFaal hatiFaal ginjal

F. PSIKODINAMIKAOs adalah anak ke 3 dari emapt bersaudara, os adalah anak yang pendiam. Saat disekolah os juga dinal anak yang pendiam dan kurang bias bergaul di sekolah os tidak pernah berantem karenak os lebih suka sendiri dan lebih suka mengalah, os sebagai adik os tidak manja dan sebagaii kaka os lebih suka mengalah. Os tidak pernah berantem dengan kaka dan adik os dikarenakan setiap ada masal atau berebut sesuatu os selalu mengalah. Dikeluarga os jarang sekali bertengkar dengan istrinya karean setiap ada masalah dengan istri os selalu lebih memilih mengalah dan diem.Os juga sangat ajarang dimarah oleh kedua orang tuanya karena os adalah anak yang penurut jarang sekali membantah orangtuanya.

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I: F41.2 Gangguan Campuran Anxientas dan Depresi DD F32.11 Depresi Sedang dengan SomatisasiAksis II: F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar)Aksis III: Tidak DitemukanAksis IV: Masalah PekerjaanAksis V: GAF 70-61 Beberapa Gejala Ringan dan Menetap, Disabilitas Ringan Dalam Fungsi, Secara Umum Masih Baik

H. PENATALAKSANAAN Usulan Terapi : Clobazam 10mg 2x1

Psikoterapi Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta hal-hal yang dapat mencetuskan dan memperberat dan meringankan penyakit pasien sehingga dapat mempercepat pengobatan dan mencegah kekambuhan Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien tentang pentingnya minum obat secara teratur, adanya efek samping dengan pengobatan ini

I. KONSULUsulan Konsul:Tidak ada

J. PROGNOSAQue Ad Vitam: Dubia ad Bonam Que Ad Fungtional: Dubia ad BonamQue Ad Sanationam: Dubio ad Bonam